44心力衰竭

心力衰竭心脏舒缩功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程。心功能不全失代偿阶段就叫心力衰竭，本质相同，程度上有所区别。心力衰竭的定义心力衰竭发病理论的历史沿革心肾学说：后向衰竭学说：心输出量下降-心脏后方的静脉和毛细血管血液淤积、肾脏代偿性水钠储留导致水肿。前向衰竭学说：心搏功能下降，不能满足机体需要导致机体乏力和水肿。洋地黄、利尿剂的广泛使用血流动力学学说：心衰不仅是心脏收缩力减弱的结果，更主要的是外周动静脉血管收缩导致前后负荷加大的结果。血管扩张药降低前后负荷以阻断心衰的正反馈机制，短期疗效良好，长期应用增加死亡率。心力衰竭发病理论的历史沿革神经激素学说RASS系统激活使血流动力学恶化，且对心肌有直接的毒性作用ACEI、ARB广泛应用,β受体阻滞剂合理使用心室重构学说宏观表现：心室腔扩大，室壁变薄或肥大微观表现：心肌细胞坏死、凋亡，心肌细胞胚胎基因再表达导致心肌细胞适应不良性肥大。心肌间质胶原蛋白过量沉积和纤维化。心力衰竭的分类收缩性心力衰竭：心肌收缩功能障碍导致泵血减少而引起的心力衰竭。临床标志是EF减少，常见于冠心病、心肌病。舒张性心力衰竭：心室顺应性减低，舒张和充盈能力减弱。常见于高心病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄。收缩性合并舒张性心力衰竭：心力衰竭晚期。心力衰竭的分类低心输出量性心力衰竭：大部分心衰均属此类高心输出量性心力衰竭：贫血、妊娠、甲亢、动静脉瘘、维生素B1缺乏失代偿阶段，心输出量不能满足异常增高的代谢水平，但此时心输出量仍高于或不低于正常群体水平。心功能不全时机体的代偿适应反应一、神经-体液调节机制激活1.交感-肾上腺髓质系统兴奋性增高意义：交感神经兴奋刺激β受体，使心肌收缩力增强、心率增快，心输出量增加；刺激α受体引起外周血管选择性收缩，保证心脑灌注心功能不全时机体的代偿适应反应肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋性增高血管紧张素：引起血管收缩，促进心肌和非心肌细胞肥大和增生醛固酮：水钠储留，作用于心脏成纤维细胞，促进胶原合成和心肌重构心脑肾、血管壁等都有表达RASS的能力，心肌局部AngII作用较循环中更重要。ANP(心房利钠肽)：心房分泌（与心房压力增加有关），具有利钠、利尿、舒张平滑肌、降血压、抑制肾素和醛固酮的产生的作用心功能不全时机体的代偿适应反应二、心脏本身的代偿反应心率加快：心脏紧张源性扩张心肌收缩力增强心室重构心功能不全时机体的代偿适应反应心脏外的代偿血容量增加血流重新分布红细胞增多组织细胞利用氧的能力增强心力衰竭的发生机制心肌收缩功能降低心肌舒张功能障碍心脏各部分舒缩活动不协调导致脓毒症的常见病原微生物有哪些？葡糖球菌属：金葡菌、表皮葡萄球菌链球菌属：肺炎链球菌、化脓性（A群）链球菌肠球菌属：粪肠球菌、屎肠球菌肠杆菌属：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌与医学相关的细菌：假单胞菌属、不动杆菌属、军团菌属、嗜血杆菌属等厌氧菌:脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌等真菌：白假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、曲霉菌病毒：SARS冠状病毒、流感病毒、沙特冠状病毒病原微生物的侵入途径有哪些？呼吸道、消化道、泌尿生殖道粘膜自然定植部分因创伤、炎症、肿瘤而突破局部屏障局部化脓病灶的肉芽创面静脉导管、呼吸机、手术、人工植入物等有创检查操作针刺、搔抓、蚊虫叮咬、创伤、烧伤等各类致病菌的临床特点是什么？G+菌特点：产生外毒素；发热呈稽留热或弛张热、寒战较少见，休克出现较晚，以高排低阻型的暖休克多见；若不及时纠正，将发展为冷休克。金葡菌多继发于痈、疖、骨关节化脓性疾病、大面积烧伤，易并发迁移性病灶（感染性心内膜炎、脑膜炎、心包炎）；表皮葡萄球菌多继发于人工关节、人工瓣膜、起搏器、导管操作肠球菌则多见于免疫低下、肿瘤、腹腔感染患者；G-菌特点：产生内毒素，而内毒素引起的作用大致相同（发热、白细胞反应、内毒素血症、休克、DIC）导致各种细菌感染特点并不鲜明。突发寒战起病，间歇热，严重时体温不升或降低；休克出现较早，持续时间长；休克为低排高阻型的冷休克多见。原发感染包括肺炎、泌尿系统感染、腹膜炎、胆道感染等致病菌多为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等；厌氧菌脓毒症占脓毒症的7-20%；其中80%以上由脆弱类杆菌引起；常与需氧菌和兼性厌氧菌引起混合感染；侵入途径多为消化道、胆道、女性生殖道、皮肤坏疽；30%可发生脓毒性休克或DIC；临床特征：1、黄疸（10%-40%）2、易致感染性性血栓静脉炎、胸膜、心肺迁移性脓肿3、局部分泌物有特殊腐臭味4、局部病灶常有气体生成（产气荚膜杆菌）5、严重溶血性贫血（产气荚膜杆菌）真菌感染易患人群：有严重基础疾病；长期使用广谱抗菌素；免疫屏障受损的诊疗史；多见于医院感染。多为白假丝酵母菌及热带假丝酵母菌，曲霉菌有增加趋势；发生时间较晚，表现类似G-感染，神志淡漠、昏睡、休克或骤起的寒战高热；偶为低热或不发热；病情进展较缓慢；1,3-β-D葡聚糖、血浆半乳甘露聚糖有利于诊断脓毒症的致病机理及相应的治疗措施感染感染是脓毒症的诱因，病原体可直接损害人体，作为抗原激活人体的免疫系统；治疗灵感：人们试图通过强有力的抗菌素、抗真菌药物、抗病毒药物乃至内毒素拮抗剂来阻断严重感染的进展，但难以改善脓毒症的病死率。免疫紊乱人体为了清除感染，免疫系统不可避免的激活。在脓毒症早期，固有免疫和适应性免疫多处于亢进状态，主要表现为SIRS，其实质是炎症细胞过度活化。促炎因子、炎症介质引起严重的组织损伤，细胞缺氧，微循环障碍甚至器官功能衰竭。免疫紊乱机体炎症反应泛滥的同时，可出现由糖皮质激素、IL-10、转化生长因子（TGF-β）等抗炎因子介导的代偿性抗炎症反应综合征，机体释放大量内源性抗炎介质（如IL-4、IL-10、IL-11，可溶性TNF-a受体，IL-1受体拮抗剂等）以减轻炎症反应，而TNF-a，IL-6等分泌明显减少，同时淋巴细胞大量凋亡，从而进入免疫抑制状态，最终造成免疫失衡，即混合型拮抗反应综合征(MARS)，机体处于免疫麻痹状态，对感染易感性增加。免疫紊乱同时，研究者发现免疫抑制在脓毒症早期即存在，并提出“不是脓毒症导致了免疫麻痹、而是免疫麻痹导致了脓毒症”。治疗灵感：治疗上，免疫调节颇受争议，糖皮质激素（早期、小剂量、短效制剂）免疫球蛋白（在指南中不被推荐，但也没反对）各种炎症因子拮抗剂（临床尚未证明有效）非特异性抗炎药乌斯他汀（仅中国有）凝血紊乱脓毒症时大量的炎症介质和毒素损伤血管内皮，暴露组织因子，从而开启外源性凝血途径；缓激肽可以激活XII因子，进一步激活内源性凝血途径。在脓毒症的整个过程中，炎症和凝血2各系统相互作用、相互影响，加之微循环障碍、高凝状态、凝血-抗凝血平衡失调，血小板数量减少、功能障碍等因素，机体微血栓形成，最终导致弥散性血管内凝血。治疗灵感人们发现脓毒症时凝血抑制剂水平明显下降，人们希望补充抗凝物质，以期重新恢复凝血平衡，减少炎症反应，以达到治疗脓毒症的目的重组活化蛋白C2011的研究表明脓毒性休克患者不能从rhAPC中获益（rhAPC组死亡率26.4%，安慰剂组24.2%），且该药品已退市，SSC指南对其未再发表任何建议；抗凝血酶一项III期临床试验显示应用大剂量抗凝血酶未降低成人严重脓毒症和脓毒性休克患者的28天死亡率。已使用肝素的患者，应用大剂量抗凝血酶会增加其出血风险。虽然有部分证据显示接受抗凝血酶治疗可能有较好的生存率，但只有进一步完成临床试验后才能被推荐应用。神经-内分泌机制蓝斑-交感-肾上腺髓质强烈而持续的兴奋，儿茶酚胺大量释放，维持了心血管、呼吸、代谢方面的需求，同时造成了机体的损害；下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋，糖皮质激素等激素成倍的释放入血，起到维持循环系统对儿茶酚胺的敏感性，稳定细胞膜及溶酶体膜及其强大的抗炎作用，同时也会产生免疫抑制、性腺、甲状腺受抑等诸多不但利的影响。重症相关的肾上腺皮质功能不全脓毒症时，ACTH和皮质醇血浆浓度可达正常的10倍，但患者的全身炎症反应并未得到改善；尽管其水平增加，并很可能已经达到了人体的最大正常水平，但其增加程度仍落后于疾病的严重程度，同时这种高水平的代偿也不能有效地持续保持存在糖皮质激素抵抗事实是：脓毒症时，无论其糖皮质激素的浓度升高或降低，均不能发挥终止炎症反应的作用；故机体对常规治疗无效，血流动力学指标恶化、进行性衰竭。补充外源性糖皮质激素，可弥补外周组织对糖皮质激素的反应能力，并恢复HAP轴功能，恢复肾上腺能受体敏感性，改善血流动力学，提高生存率；神经机制神经系统本身也可通过神经递质直接参与脓毒症的发生与发展。迷走神经激活能够显著、快速地抑制巨噬细胞TNF—a的释放，通过激活胆碱能抗炎通路有效地调节炎症效应，减轻全身性炎症反应。这种抗炎机制被称之为“胆碱能抗炎途径”。提示通过激活胆碱能抗炎通路可调节炎症效应。基因多态性有的人群易于并发脓毒症，有的人群则不发生。人体感染同一种病原体后，其临床结局迥然不同。脓毒症受体内众多基因的调控，表现出高度的个体差异性人们陆续发现与脓毒症发病相关的基因，人们试图通过基因手段为脓毒症的早期诊断、预后分析和基因治疗提供新的可能。脓毒症的临床表现包括原发感染灶全身炎症反应组织灌溉不足征象器官功能不全表现辅助检查1、血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝肾功、电解质、凝血、TNF-a、IL-10，血气、血乳酸、大小便常规；2、可疑感染灶的影像学证据；3、病源学检查：血培养、骨髓培养、导管培养、分泌物、排泄物、体液培养；1,3-β-D葡聚糖，甘露聚糖检查4、免疫学、分子生物学检查：用于不易于培养病原菌；脓毒症治疗现状新的治疗途径尚未取得突破旧的治疗方案疗效难以让人满意虽有3届共识指南，但仍有诸多争议目前治疗的重点仍是抗感染及重要脏器的支持脓毒症的治疗要点1、初期定量复苏2、复苏液体的选择3、抗生素的使用4、血管升压药物的选择5、激素的应用6、血液制品的应用7、机械通气的观点8、血糖的控制9、血液净化10、预防深静脉血栓11、预防应激性溃疡12、营养支持13、其他1、初期定量复苏脓毒症早期目标指导性治疗（EGDT）策略最初6h复苏目标为：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中央静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度分别为70%或65%；血乳酸水平升高的患者的复苏目标是使其将至正常水平；拯救脓毒症行动集束化治疗需在3h内完成的项目：1)检测血乳酸水平；2)应用抗生素前获取血液培养标本；3)使用广谱抗生素；4)低血压或血乳酸≥4mmol/L时，按30mL/kg给予晶体液；需在6小时内完成的项目：5)应用血管升压药(对早期液体复苏无效的低血压)维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg；6)当经过容量复苏后仍持续性低血压或早期血乳酸≥4mmol/L(36mg/dL)时：测量CVP、测量Scvo2；7)如果早期血乳酸水平升高，应重复进行测量。指南中的定量复苏目标为CVP≥8mmHg,Scvo2≥70%及血乳酸水平恢复正常血乳酸VSScvO2如果无法测量ScvO2水平，治疗严重脓毒症所致组织灌注不足的患者时，可检测其乳酸水平直至其恢复正常。两个多中心随机试验评估了两种治疗策略，一种将乳酸水平降低作为单一目标，另一种将乳酸水平降低与ScvO2恢复正常作为联合目标。结论：采取基于乳酸清除(下降至少10%)的早期定量复苏效果，不亚于以ScvO2不低于70%或更高为标准的早期定量复苏效果。复苏目标鉴于现实条件，我们的复苏目标唯有血乳酸最可靠，对危重病人不查血气是不可原谅的；尿量可以准确检测由于没有动脉测压装置，心电监护测得MAP不一定准确，但也是相对值得信赖的指标；同时意识状态、皮肤、心率等指标也能判断疗效2、复苏液体的选择选择晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏；避免使用羟乙基淀粉对脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏；当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白。与晶体液相比