抗帕金森药物

常用抗帕金森病药物曹洋邓小平巴金陈景润保罗二世阿里帕金森病概况帕金森病原名震颤麻痹，是一种中老年人常见的中枢神经系统变性疾病1817年英国医生詹姆士-帕金森(JamesParkinson)第一次描述了这种疾病,以后这种病就被正式命名为帕金森病(Parkinson’sdisease)60岁以上人群患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高病因及发病机制帕金森病（PD）以黑质纹状体多巴胺（DA）能神经元变性缺失而导致多巴胺能与胆碱能系统不平衡，和路易小体形成为特征病因及发病机制环境因素：长期接触杀虫剂、除草剂等工业化学品遗传因素：绝大多数为散发性，约10％的患者有家族史（尤其是40岁发病的早发性PD)年龄老化：30岁以后，黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶（TH）和多巴脱羧酶（DDC）活力、纹状体DA递质水平随年龄增长而逐渐减少。生理性DA能神经元退变不足以致病，年龄老化只是发病促发因素病因及发病机制细胞凋亡、黑质DA神经元大量变性死亡遗传因素增加遗传易感性，在环境、衰老相互作用下，通过氧化应激、线粒体功能衰竭、兴奋性氨基酸毒性作用等PD临床表现起病隐袭，缓慢进展症状常从一侧上肢开始，呈“N”字形进展一侧上肢对侧下肢对侧上肢同侧下肢临床表现临床四大主征姿势步态异常运动迟缓肌强直静止性震颤静止性震颤常为首发症状多由一侧开始呈”搓丸样”,频率为4－6次/秒静止时出现精神紧张时加重，随意动作时减轻睡眠时消失肌强直铅管样强直：关节被动运动时，增高的肌张力始终保持一致齿轮样强直：肌张力增高的同时合并由震颤运动迟缓表现为随意运动减少、主动运动迟缓运动起动及执行困难面部表情呆滞－“面具脸”精细动作困难－“小写征”姿势步态异常姿势平衡障碍慌张步态等其他症状抑郁认知功能障碍痴呆睡眠异常疼痛便秘尿意迟缓体位性低血压脂溢多汗睑痉挛视幻觉治疗原则综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗及护理主要手段补充手段药物治疗主要手段药物治疗补充手段主要手段药物治疗补充手段主要手段药物治疗手术治疗补充手段主要手段药物治疗康复治疗手术治疗补充手段主要手段药物治疗心理治疗及护理康复治疗手术治疗补充手段主要手段药物治疗用药原则目标：有效改善症状，提高生活质量坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果个体化用药：（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等）尽量减少药物的副作用和并发症撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症）主要治疗药物抗胆碱能药物儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂2多巴胺（DA）受体激动剂3单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂4123466金刚烷胺复方左旋多巴（L-DA）1抗胆碱能药物苯海索片药理作用：选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路用法：1-2mg，3次/天（1～2mg/日起始，每3～5日增加2mg）药代动力学：1h起效，作用持续6～12小时，经肾排泄，可由乳汁分泌应用：对震颤有效，对运动迟缓和肌强直没有明显的疗效，无震颤的患者一般不用禁忌症：老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用不良反应：常见口干、视物模糊、便秘和排尿困难，长期应用可出现嗜睡、抑郁、记忆力下降、幻觉。抗胆碱能药物药物相互作用乙醇、中枢神经系统抑制药中枢抑制作用加强金刚烷胺、抗胆碱药、单胺氧化酶抑制药帕吉林及丙卡巴肼可加强抗胆碱作用，并可发生麻痹性肠梗阻单胺氧化酶抑制剂可导致高血压制酸药、吸附性止泻剂可减弱苯海索的效应氯丙嗪使苯海索代谢加快，血药浓度降低强心苷类可使苯海索在胃肠道停留时间延长，吸收增加，易于中毒金刚烷胺药理作用：促进纹状体DA的合成和释放，减少神经细胞对DA的再摄取，并有抗乙酰胆碱作用。用法：50-100mg，2-3次/天（末次应在下午4时前服用）药代动力学：2~4h达峰浓度，t1/2为11~15h，2~3天达稳态浓度，可通过胎盘屏障，经肾排泄，少量由乳汁排泄应用：少动、强直、震颤、伴异动症患者，短效。禁忌症：肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、孕妇慎用，哺乳期妇女禁用。不良反应：眩晕、失眠和神经质，恶心、呕吐、厌食、口干、便秘。偶见抑郁、焦虑、幻觉、精神错乱、共济失调、头痛。一般耐受性较好金刚烷胺药物相互作用乙醇使中枢抑制作用加强其他抗帕金森病药、抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类或三环类抗抑郁药可使抗胆碱反应加强中枢神经兴奋药可加强中枢神经的兴奋，严重者可引起惊厥或心律失常复方左旋多巴（L-DA）治疗PD的“金标准”。美多芭（苄丝肼左旋多巴50/200）标准片息宁（卡比多巴左旋多巴50/200）控释片外周多巴脱羧酶抑制剂1小时达峰浓度，t1/2约为45min4-6小时内释放出有效成分减少DA的外周作用（胃肠道、心血管）可使L-DA用量减少80%复方左旋多巴（L-DA）初始剂量：62.5--125mg,2-3次/天，根据病情渐增剂量至疗效满意和不出现副作用，餐前1小时或餐后1.5小时服药。禁忌症：消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、严重的内分泌、肾脏、肝脏和心脏病患者，精神病患者禁用不良反应：消化道反应、体位性低血压、精神症状、症状波动和异动症（运动障碍）--3-5年蜜月期后易出现复方左旋多巴（L-DA）并发症精神症状抑郁、焦虑、幻觉、躁狂、精神错乱和意识模糊异动症异常不自主运动，如：颤搐、点头、急跳等，被认为与纹状体多巴胺过多有关症状波动开-关现象疾病症状无法得到平稳地控制，患者运动功能波动明显：“开”时，左旋多巴能良好控制帕金森病症状“关”时，帕金森病症状很难控制剂末现象一定剂量的左旋多巴疗效维持时间缩短：服用一定剂量的左旋多巴，患者无法得到4个小时的良好控制，通常有效期仅为3小时或更短。复方左旋多巴（L-DA）药物相互作用降压药可产生体位性低血压酚噻嗪类和丁酰苯类可能降低左旋多巴的疗效三环类抗抑郁药罕见高血压和运动障碍苯妥英、罂栗碱可逆转左旋多巴对帕金森氏病的疗效多巴胺（DA）受体激动剂非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病程初期。刺激多巴胺受体和大脑多巴胺能通路从小剂量开始，渐增至疗效满意而不出现副作用不良反应：与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。多巴胺（DA）受体激动剂DR激动剂非麦角类普拉克索吡贝地尔导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化麦角类溴隐亭培高利特多巴胺（DA）受体激动剂延缓长期服用L-DA所致运动波动症状可以减少L-DA的用量延缓L-DA不良反应的发生合用L-DA直接刺激DA受体,长期的持续刺激，非L-DA的脉冲式刺激多巴胺（DA）受体激动剂吡贝地尔缓释片（泰舒达）作用于D2、D3受体早期单用，中晚期＋L-DA单一用药：150~250mg/日,分3到5次服用。合用L-DA：50~150mg/日（每250mgL-DA大约需50mg吡贝地尔），剂量可三天增加一片。多巴胺（DA）受体激动剂药代动力学：1h达峰浓度，t1/2为6.9h，主要经肾排泄禁忌症：心血管性休克、心肌梗死急性期禁用，妊娠和哺乳期妇女慎用不良反应：胃肠道反应、昏睡、幻觉、体位性低血压药物相互作用：与抗精神病药物（不包括氯氮平）之间存在拮抗作用，可以导致或者加重精神紊乱多巴胺（DA）受体激动剂普拉克索片（森福罗）可单独使用或与L-DA联用作用于D2、D3受体用法：初始剂量0.375mg/日，每5~7天逐步增加剂量至维持剂量：0.375-4.5mg/天药代动力学：1~3h达峰浓度，t1/2为8~12h，主要经肾排泄MAO及COMT抑制剂脑内DA降解需要两种酶单胺氧化酶(MAO)儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)L-DA在外周主要通过两条途径代谢多巴脱羧酶将L-DA转化为DA而失效COMT将L-DA转化为3-氧甲基多巴(3-OMD)而失效。单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂抗抑郁、抗PD抗PDMAO-A抑制剂20%非选择性MAO抑制剂MAO-B抑制剂80%干酪效应促进血中去甲肾上腺素蓄积,使血压升高,并可导致高血压危象单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂1减少脑内内源、外源性DA的分解2阻滞突触前DA能神经元对DA的再摄取3加速DA合成早期单用可推迟L-DA的使用时间早期加用维生素E可延缓病情进展合用可增强L-DA疗效，减少其用量延缓DA降解产生的自由基单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂司来吉兰用法：2.5-5.0mg,每日2次，应早、中午服用（易失眠）药代动力学：0.5h达峰浓度，t1/2为1.6h，经肝脏代谢禁忌症：胃及十二指肠溃疡，不稳定高血压，心律失常，严重心绞痛或精神病患者慎用不良反应：单用耐受性好，但可增加L-DA的副反应药物相互作用：禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用•抑制L-DA外周代谢---常规剂量•抑制DA脑内代谢------极大剂量儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂恩他卡朋•抑制L-DA外周代谢•抑制DA脑内代谢托卡朋儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂恩他卡朋（珂丹）药理作用：可逆、特异性、主要作用于外周的COMT抑制剂用法：每次100-200mg，与L-DA同服，也可少于L-DA的服用次数，单用无效药代动力学：1h达峰浓度，t1/2为30min不良反应：腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂应用加用可使“开”的时间延长达16%“关”的时间缩短达24%恩他卡朋注意也可使多巴胺能不良反应增加异动症恶心幻觉儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂托卡朋（答是美）每次100mg，3次/d，最大剂量600mg/d每天第1次与复方L-dopa制剂同时服用，之后间隔6h服用可单独服用可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能帕金森病的分期0期＝无症状1期＝单侧受累1.5期＝单侧＋躯干受累2期＝双侧受累，无平衡障碍2.5期＝轻微双侧受累，后拉试验可恢复3期＝轻～中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活4期＝严重残疾，仍可独自行走或站立5期＝无帮助时只能坐轮椅或卧床早期中期Hoehn和Yahr分期-平均病程1期：3年2期：6年3期：7年4期：9年5期：14年晚期早期帕金森病治疗＋无智能减退65岁1.非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺4.复方左旋多巴＋COMT5.复方左旋多巴65岁65岁＋有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制剂+无智能减退65岁1.非麦角类DAs2.MAO-B或+维生素E3.金刚烷胺或抗胆碱能药4.复方左旋多巴＋COMT5.复方左旋多巴苯海索尽可能不用中期帕金森病治疗症状改善不明显DAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱药物添加左旋多巴低剂量复方左旋多巴症状改善不明显增加左旋多巴剂量添加DAs添加MAO-B添加金刚烷胺添加COMT早期用药中期用药晚期帕金森病治疗--运动并发症餐前1h或餐后1.5h服药调整蛋白饮食标准片换为控释片总量不变，减少单剂量，增加次数增加总量，单剂量不变，增加次数剂末现象长半衰期DAsCOMTMAO-B复方左旋多巴开关现象口服DAs或微泵持续输DAs微泵持续输注左旋多巴甲酯（乙酯）持续的多巴胺能刺激晚期帕金森病治疗--异动症同时加用DAs或COMT剂峰异动症若单用复方左旋多巴减少左旋多巴剂量加用金刚烷胺控释片改标准片减少每次左旋多巴剂量晚期帕金森病治疗--异动症双相异动症长半衰期的DAs或COMT微泵持续输注DAs或左旋多巴甲酯（乙酯）控释片改为标准片水溶片(剂初异动症）(剂初和剂末异动症）(异动症、症状波动）晚期帕金森病治疗--异动症晨起肌张力障碍起床前服用左旋多巴标准片或水溶片开期肌张力障碍治疗同剂峰异动症睡前加用复方左旋多巴控释片或长半衰期的DAs吸烟者PD发病率低尼古丁是吡啶衍生物，可竞争性抑制MPTP吸收，香烟中的4-苯吡啶可保护动物免受MPTP损害吸烟者血小板MAO-B活性较不吸烟者低25%吸烟能诱导体内某些解毒酶活性我吸