TCD与颈动脉超声与临床

TCD、颈动脉超声与临床张士平TCD的主要参数正常人TCD特点最常见的TCD错误观点TCD和颈部动脉彩超主要诊断那些疾病TCD检查的适应人群何为TCD？何为TCD？TCD：经颅彩色多谱勒超声（Transcranialdoppler）利用多普勒原理检测颅内外动脉血流频谱既然看不到血管，那诊断的准确率怎样？TCD诊断的准确率怎样？TCD与颈彩结合，与DSA相比较，对颈内动脉颅外段检测结果的准确率为97.6％；对前交通动脉、后交通及眼动脉开放的准确率分别为97.6、97.6、92.3％（凌晨）TCD对慢性进展性大脑中动脉闭塞诊断的准确率为96%（邢英琦）总体来说：对于大脑中动脉、颈内动脉、锁骨下动脉诊断的准确率90％以上，对于VA、BA的准确率在70－80％左右TCD的主要用途是什么？TCD的主要用途是什么？血管狭窄部位狭窄程度颅内外侧支循环建立情况颅内血管代偿能力和自身调节能力如果无法做支架和内膜剥脱术，为什么要诊断血管情况？病变血管诊断的意义是什么？对病情进行合理的解释对病情发展进行预测指导治疗治疗方法的选择（介入、手术、内科用药）动脉溶栓的选择血压调整指导预后侧枝循环状态包括软脑膜侧枝以及Willis环的情况与卒中预后密切相关为什么患者已经出现脑梗死了，而TCD检查是正常的？TCD和颈动脉超声分别可以检测到颅内哪些动脉？大脑前、中、后动脉前、后交通动脉眼动脉和滑车上动脉颈内动脉终末段C1颈内动脉虹吸部，包括海绵窦段（C4）、膝段（C3）、床突上段（C2）椎动脉、小脑后下动脉和基底动脉TCD检测不到大脑中动脉和基底动脉的穿支动脉颈部动脉超声检测的动脉TCD报告单如何阅读？TCD报告单的阅读血管探窗深度depth峰值Vs均值Vm舒张期流速Vd搏动指数PI方向频谱形态LMCARMCA颞LACARACA颞LPCARPCA颞LCSRCS眶LVARVA枕BA枕检测深度：探头至检测部位的距离深度探头血管连续波(CW)没有深度脉冲波（PW）可调节深度LACA-A1(60-70mm)LMCA(60-70mm)LMCA(35-45mm)RACA(80-90mm)RMCA(90-100mm)左侧右侧2MHz什么是博动指数（PI），有什么意义？博动指数（PI）＝（收缩期流速-舒张期流速）/平均流速正常值0.65-1.10反应血管的顺应性、弹性、远段血管床的阻力血流方向血流方向在识别颅内血管中的作用血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用正常情况RACALACA-反向LMCA血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用TCD频窗的形成正常层流狭窄局部涡流斑块一幅正常的频谱正常的TCD有哪些特点？正常TCD频谱特点（流速、方向、频谱形态、同名动脉比较、同侧血流次序）颈总动脉压迫试验RCCAcompress对光试验颞浅动脉和面动脉压迫试验TCD诊断动脉狭窄的指标？TCD诊断动脉狭窄的指标直接指标：-血流速度增快-血流紊乱：低频信号增强、涡流、湍流-血管壁震动：血管杂音产生血流频谱紊乱涡流：1.出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，2.通常在基线两侧对称出现，3.并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音（嚓、嚓、嚓）血流频谱紊乱湍流：1.出现在收缩期，2.只在与血流方向一致的基线一侧，常与分布于基线两侧的涡流同时存在3.伴更高频率的杂音血流频谱紊乱伴特殊乐音样（鸥鸣样）杂音的血流频谱紊乱：1.短弧线高强度信号，2.多数情况下仅出现在收缩期，也可在舒张期出现，3.分布于基线两侧，常以一侧为主4.弧线可以只有基线上下各一条或有不同频率的数条间接指标：70%-狭窄近端低流速高阻力改变-狭窄远端低流速低博动改变-邻近血管血流速度增快-侧枝循环建立-包括前交通动脉、后交通动脉、滑车上动脉脑血流速度增快＝脑血管痉挛吗？其真正含义是什么？对没有SAH和颅脑外伤的血管痉挛病理生理基础的患者，血流速度增快更多是由其它原因造成的-----高山《TCD的诊断技术与临床应用》动脉狭窄代偿增快动静脉畸形供血动脉血管痉挛不同病理情况下血流速度增快鉴别频谱特点相关信息狭窄血管涡流杂音局限性，1至多条，阶段性血流改变，峰形圆钝代偿血管正常或紊乱相邻大动脉严重狭窄或闭塞动静脉畸形低博动指数1至多条，年轻患者多见血管痉挛正常均匀一致、多条、特定病理生理，无阶段性血流改变，痉挛期峰形尖锐，缓解期峰形圆钝脑血流速度减慢＝脑供血不足吗？其真正含义是什么？因此，血流速度的改变必须与博动指数、频谱形态及血流方向相结合，还需要比较临近的和两侧的血流速度才能做出正确合理的分析！狭窄后低流速低博动改变狭窄前低流速高阻力改变椎动脉盗血TCD及颈超对动脉狭窄程度的判断标准？TCD对狭窄程度的判断MCA狭窄程度TCD改变中度狭窄收缩期流速140～180cm/s，频窗填充，低调杂音重度狭窄收缩期流速180cm/s，低调高强度杂音极度狭窄收缩期流速300cm/s或上届不清，高调高强度杂音中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%左右重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%左右极度狭窄指管腔狭窄程度超过95%高山《TCD的诊断技术与临床应用》颈超对颈动脉狭窄的判断标准病变程度（％）PSV(cm/s)EDV(cm/s)PSVICA1/PSVICA20~49﹤155﹤60﹤2.550~69﹥155﹤170﹥75﹤100﹥2.5﹤4.070~99﹥170﹥100﹥4.0闭塞无血流信号，颈总动脉远段出现红兰交替的血流信号，即血流折返现象，又叫开-关征TCD+颈彩主要诊断哪些疾病？脑彩超及颈部动脉超声主要诊断疾病1脑动脉狭窄或闭塞2颈动脉狭窄或闭塞（大动脉炎、烟雾病）3脑血管痉挛4脑血管畸形5锁骨下动脉窃血综合征6颅内压增高和脑死亡7脑血流微栓子检测8超声辅助溶栓脑动脉狭窄或闭塞的TCD诊断脑动脉血管狭窄诊断原则和标准①血流速度增快，尤其是限局性血流速度增快。MCA的Vs﹥160cm/s②血流频谱紊乱（频窗消失、涡流、湍流、杂音）MCA闭塞的TCD诊断急性MCA闭塞-无血流慢性MCA闭塞：①MCA流速明显减慢②ACA和/或PCA血流速度代偿性增快。脑血流次序的改变是诊断的要点颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现①无症状②头痛③TIA④脑梗死典型病例：男患，50岁，右手麻木3天左侧大脑中动脉严重狭窄RVA轻度狭窄男患，60岁。左侧肢体活动不灵4小时入院，查体，左侧肢体肌力4级。右侧大脑中动脉严重狭窄屏气时间26屏气末Vm屏气末PI平静时vm平静时PI屏气指数PI下降率Vm上升率患侧2750.652320.780.7116.718.5健侧910.85671.11.3822.735.8术前术后1天术后6个月术后11个月术后11个月时频谱情况一侧ICA严重狭窄或闭塞颈彩可直接看到颅外段颈内动脉或颈总动脉血管内斑块、狭窄程度、测到异常增快的流速狭窄前低流速高阻力，狭窄后低流速低博动其余血管流速增快，健侧ACA、患侧PCA侧支开放，ACoA、OA、StrA方向逆转，流速增快，PI减低颈总动脉压迫试验鉴别是狭窄还是闭塞超声诊断颈动脉狭窄或闭塞的要求判断狭窄血管狭窄部位狭窄程度侧支开放情况男患，37岁，发作性左侧肢体活动不灵伴头痛右侧颈内动脉起始段闭塞，前后交通支及颈外颈内侧支开放典型病例女患，61岁，因发作性眩晕、右侧肢体无力而入院右侧大脑中动脉严重狭窄，左侧颈内动脉起始段严重狭窄，后交通支及颈外颈内侧支开放，左侧大脑后动脉严重狭窄大动脉炎临床分类I型：头臂动脉型（上肢无脉型）-累及主动脉及分支，出现脑和上肢缺血症状II型：胸腹主动脉型-上下肢血压明显异常，出现高血压、头痛Ⅲ型：肾动脉型-病变位于肾动脉主干开口处或波及肾内小动脉，出现高血压Ⅳ型：混合型大动脉炎超声表现动脉内膜均匀增厚，呈被褥状改变，血管壁明显增厚，动脉内中膜融合，外膜回声明显增强，管壁僵硬，动脉内径缩小。颈内动脉通常不受累可见到新生的供血小血管，说明动脉炎处于活动期患者，女，20岁，右侧肢体活动不灵伴言语不能3h入院。左侧颈总动脉闭塞右侧颈总动脉严重狭窄左侧锁骨下动脉严重狭窄以上符合大动脉炎的改变脑底异常血管网病脑底异常血管网病是颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄或闭塞，以及颅底软脑膜、穿通动脉形成细小密集的吻合血管网为特征的脑血管疾病。脑血管造影显示密集成堆的小血管影像，酷似吸烟时吐出的烟雾，故又称烟雾病（Moyamoyadisease）日本烟雾病研究委员会诊断标准病因未明且DSA或MRA表现符合颈内动脉末端和（或）大脑前动脉和（或）大脑中动脉近端狭窄或闭塞动脉期显示异常的烟雾状血管网病变为双侧性典型病例男患，27岁，头晕，视物模糊女患，8岁。发作性左侧肢体无力，哭闹时症状更明显，有时四肢均无力SAH、颅脑外伤或颅脑术后监测血管痉挛SAH时监测血管痉挛的意义1GCS与脑血管痉挛程度无直接相关性，但是血管痉挛程度决定临床的预后。2为DSA或手术的实施提供客观的选择时间的依据。3为钙离子拮抗剂用量的选择提供依据：峰值流速（cm/s）尼莫通剂量（ml/h）140～200200～300300以上2.5～3.03.0～3.54.0～4.5Lindegaurd指数＝MCA/ICA典型病例男患，35岁，SAH八月九号八月十四号脑动静脉畸形TCD可确立供血动脉流速增加通常PI﹤0.65,PI越低说明与畸形血管关系越密切﹤0.5提示与畸形血管有关﹤0.35说明为畸形血管主要供血血管颈动脉压迫前后脑血流无变化，说明AVM的脑血管调节功能下降或丧失颅内盗血征非供血动脉血流减低或血流方向逆转典型病例，女患，64岁，头晕锁骨下动脉窃血综合征锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞的局部表现椎动脉窃血程度分级隐性窃血血流速度减慢I级收缩期切迹II级双向血流III级血流反向窃血通路VA→VABA→VAOcciA→VA束臂试验目的确定窃血现象是否存在确定窃血通路病例男患，55岁，发作性头晕入院支架前支架后TCD对高颅压的监测TCD表现：血流速度变化：ICP↑血流速度↓，初期舒张末期流速下降明显，晚期，收缩期流速也下降，舒张期血流接近基线水平血管博动指数的变化：ICP↑PI↑J.Marti-rabregas等研究提出一侧半球脑出血预后的判断标准：非病灶侧PI值高于1.75提示30天内高死亡率。还有研究提示健侧MCAPI值高于1.5提示恶性MCA脑梗死的发生动态的、续贯监测最有意义=14745ahw0305版主TCD对微栓子的监测微栓子监测目的脑梗死：低灌注和栓塞是两个主要的发病机制，针对不同的机制其治疗方法不尽相同经颅多谱勒超声的微栓子监测功能使实时地发现血管中流过的栓子成为可能微栓子信号的判断短时程﹤300ms信号强度比背景≥3dB单方向出现在频谱中尖锐的噼叭音男患，58岁。发作性右侧肢体活动不灵，言语不清TCD对微栓子的监测TCD+颈彩检查适应人群？脑彩超及颈部动脉超声检查适应人群有脑血管病的高危因素：高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、高龄和超重等。可能与血管病有关的症状：头痛、头晕、眩晕、晕厥、一侧肢体麻木无力、一过性黑朦等。明确的缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作和脑梗塞。大动脉炎或其它免疫性动脉炎、感染性动脉炎、放疗所致大动脉狭窄、烟雾病或其它先天性脑动脉狭窄等。结论：TCD和颈部动脉超声方便、无创、价廉、可重复，经济效益和社会效益都好不仅可以检测到颅内外大动脉的狭窄或闭塞，而且可以检测出侧枝循环代偿情况，对颅内外动脉狭窄、烟雾病、大动脉炎及锁骨下动脉窃血综合征非常敏感在高颅压、监测SAH血管痉挛以指导抗痉挛药物用量、TIA栓子监测方面的价值我们应该更好的利用叩诊锤论坛——神经超声版临床需求是推动TCD进步的源动力，希望我们神经内科医生能认识它、认可它，更好的利用它，让TCD能发出其原有的璀璨光彩！