肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用

肺保护性通气策略在儿童ARDS中的应用朱荻绮王莹上海儿童医学中心PICU肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究背景ARDS发病机制及病理生理基础炎症瀑布反应肺泡－毛细血管间屏障的渗透性增高凝血和纤溶系统失衡损伤的不均一性肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究背景肺保护性通气模式低潮气量加用PEEP允许性高碳酸血症肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究背景2000年NEJM861名成人ARDS患者治疗组：小潮气量（4-6ml/kg）,限制压力（平台压30cmH2O），允许性高碳酸血症但保持pH大于7.3显著改善预后病死率39.8%―→31%自主呼吸天数10天―→12天——首次为小潮气量通气模式提供可靠的循证医学证据肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究目的成人ALI/ARDS中，应用肺保护性通气策略，即小潮气量、限压通气、维持肺泡扩张的合适呼气末正压及允许性高碳酸血症（PHC），能明显改善预后通过对病例的回顾分析，探讨在儿童ARDS中应用肺通气保护策略的效果肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究方法诊断标准——1994年美欧联席会议ARDS诊断标准急性起病，有发病的高危因素，表现呼吸急促和窘迫低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg胸片提示两肺弥漫性浸润影肺动脉楔压(PAWP)≤18mmHg或临床上无左房压增高的证据，即排除心源性肺水肿（我院采用超声心动图）肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究方法对象：1999-2007儿童医学中心PICU的ARDS患儿分组：2004年前收入组和2004年后收入组观察记录:一般情况机械通气参数动脉血气分析预后：病死率、入PICU28天内自主呼吸天数肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究结果43例，男32例（74.4%），女11例（25.6%）年龄为1月至18岁，平均年龄7.96±3.93岁。病因：肺炎（33例，76.7%），脓毒症（10例，23.3%）肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究结果儿童ARDS原发基础疾病72%21%5%2%血液系统恶性疾病实体肿瘤肾病综合征无基础疾病肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究结果2组在性别、月龄、体重、PRISMII评分及是否合并脓毒症方面及均无显著差异（p0.05）2组一般临床情况407.4624.5526.22021.28.1128.1125.0624.201020304050女性所占比例年龄体重PRISMII评分脓毒症比例2004年前2004年后肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究结果2004年前2004年后P值VT(ml/kg)9.82±2.317.09±1.660.001PIP(cmH2O)27.86±6.7528.08±5.970.933RR（次/分）29.22±5.8525.97±4.190.066FiO20.84±0.180.79±0.140.361PEEP(cmH2O)5.40±1.847.15±2.080.021Ti（s）0.66±0.070.77±0.200.103呼吸机参数2004年后组的VT有显著下降（p=0.001），PEEP显著升高（p=0.021）肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究结果动脉血气分析结果2004年后组d7和d1的P/F有显著差异（p=0.003）第一天第七天P值2004年前PaO2(mmHg)82.45±59.5288.30——PaCO2(mmHg)40.87±15.5336.90——P/F123.17±114.57294.33——PH7.32±0.207.46——2004年后PaO2(mmHg)103.71±63.4699.58±37.310．561PaCO2(mmHg)42.04±11.8242.05±14.970．714P/F132.02±71.37236.31±127.790．003PH7.36±0.117.42±0.090．088肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究结果2004年前组和2004年后组预后病死率、入PICU28天内自主呼吸天数无统计学差异死亡[n(%)]入PICU28天内自主呼吸天数2004年前组6(60)8.40±10.862004年后组10(30.3)10.88±8.84P0.1370.466肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究结论2004年后应用肺通气保护策略病死率60%―→30.3%入PICU28天内的自主呼吸天数10天―→12天提示可能改善预后肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用研究的局限性回顾性分析样本量小43例2组病例分布不均衡（10例和33例）实际体重≠预测体重原发基础疾病、肺外脏器功能、社会因素肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用治疗指南2008年版严重脓毒症治疗指南——ALI/ARDS患者使用小潮气量通气（6ml/kg），目标平台压30cmH2O，允许性高碳酸血症及使用PEEP改善氧和儿童中同样推荐肺保护通气策略，但由于缺乏循证医学证据支持，故没有推荐等级肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用