45水肿

一．概述（一）概念水肿是指由多种原因引起的体内水液潴留，泛溢肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的病证。（二）范围现代医学的急、慢性肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调等疾病。（三）源流《金匮要略》张仲景称：水气，分风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。《丹溪心法‘水肿》分阳水、阴水。“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。”“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。二．病因病理（一）风邪外侵风寒或风热毒邪袭表，入侵于肺，肺失宣肃，水液不能敷布，下注于肾，水液潴留，发为水肿。（二）感受水湿冒雨涉水或久居湿地，水湿内侵，脾为湿困，运化失司，水湿停聚，泛溢肌肤而成水肿。（三）疮毒内犯肌肤疮疖痒疹或乳蛾红肿化脓，疮毒内犯肺脾，通调、运化失常，水湿泛滥成肿。（四）饮食不节、劳倦过度饮食不节或劳倦太过，损伤脾胃，脾气虚亏、运化失司，水湿停聚成肿。（五）劳欲太过，久病及肾生育不节，房劳过度或久病伤肾，肾气亏虚，开合不利，不能化气行水，水湿停聚成肿。三．诊断与辨证治疗要点（一）诊断要点临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征。┌──┬───┬──────────────┐│病证│同点│不同点│├──┼───┼──────────────┤│臌胀│腹胀大│腹胀大症状先于四肢或全身浮肿│││四肢或│且伴有皮色苍黄，腹皮青筋暴露│├──┤全身浮├──────────────┤│水肿│肿│头面、四肢浮肿先于腹胀大，无││││皮色苍黄，腹皮青筋暴露之征。│└──┴───┴──────────────┘（二）鉴别诊断腹胀大,腹皮青筋暴露水肿，四肢先肿１．辨阳水、阴水：阳水——起病急，颜面先肿，腰以上肿甚皮色光亮而薄，按之凹陷易恢复。阴水——起病缓，下肢先肿，腰以下肿甚，肤色萎黄或悔暗，按之如泥，凹陷难复。（三）辨证要点２．辨病因病位３．辨危重４．从病史、症状、体征结合现代检查，进一步明确现代医学诊断。１．基本原则“开鬼门”、“洁净腑”、“去菀陈挫”。上半身肿甚——发汗，下半身肿甚——利尿。阳水——祛邪：发汗、利小便、攻逐。阴水——扶正：健脾、温肾。（四）治疗要点２．基本治法：包括（１）利尿法；（２）发汗法；（３）逐水法；（４）燥湿法；（５）清热利水法；（６）疏肝理气法；（７）活血祛瘀法；（８）健脾益气法；（９）温阳利水法；（１０）育阴利水法。四．辨证施治•（一）风水泛滥•主证：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，伴恶风发热，肢节酸痛小便不利，或咽喉红肿疼痛，或咳嗽气促，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮滑，或数，或沉。•治法：祛风解表，宣肺行水•方药：越婢汤加减主证：眼睑头面浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，或恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治则：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。（二）湿毒浸淫（三）寒湿滞留主证：全身浮肿，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。治法：化湿健脾，通阳利水方药：五苓散合五皮饮加减（四）湿热壅盛主证：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口喝，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉濡数。治法：清热祛湿、利水消肿方药：疏凿饮子加减（五）脾阳虚衰主证：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，神疲肢冷，纳呆便溏，面舌萎黄，小便少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓无力。治法：温运脾阳利水消肿方药：实脾饮加减（六）肾阳衰微主证：肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷，腰膝冷痛，神疲，尿少，面色灰滞或或咣白，舌质淡胖，苔白，脉沉迟或沉细无力。治则：温肾助阳、利水消肿方药：真武汤加减本证后期，因脾肾阳衰，浊阴不降而见神疲倦怠，恶心呕吐，甚至口有尿味，面色晦暗等症，治宜温阳泄浊解毒，方可选用温脾汤合小半夏汤加减。病案分析王某，男，32岁，商人。二年前因感冒发热后出现面目浮肿，医者投与越婢汤，疗效好，半个月后浮肿消失。二周前患者因商外出，疲劳过度，又出现肢体浮肿，以下肢为明显，并出现面白肢冷，神疲乏力，医者据前经验再投越婢汤，非但无效，反致诸症增剧。请问：同一病人，前后又用相同方药，为何疗效却明显不同？请你为该患者诊治？