颈椎病的康复评定技术1

第二节颈椎病的评定技术颈椎病的定义•定义：颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性颈椎组织病变，刺激或压迫周围的颈神经、颈部脊髓、椎动脉或交感神经而引起的一系列临床表现。颈椎病的普遍性•各学者对颈椎病发病率的统计，在不同时期、不同地区、对不同人群的调查，均有所差异，在我国大多数学者认为颈椎病的发生率为7-10%（仅供参考）。该病为中年以上人群的常见病，以30-50岁人群更多见，但是目前有年轻化趋势。颈椎的解剖•颈椎位于脊柱上段，是脊柱中活动频率最高的一个节段，正常情况下，颈椎具有生理性前凸。•颈椎病的常见病因•颈椎间盘退行性病变•损伤(包括急性和慢性的损伤)•先天性椎管狭窄颈椎间盘退行性病变正常颈椎椎间盘髓核含水量约80%，纤维环含水量约65%，随着年龄的增长，颈椎间盘含水量逐渐减少，从而逐渐失去正常的弹性和韧性，颈椎椎间隙逐渐狭窄，关节囊和韧带松弛，最后导致颈椎活动时稳定性下降，此为引起颈椎病最基本的原因。损伤•急性损伤可使已退变的颈椎和椎间盘损害加重，从而诱发颈椎病，如外伤所致的颈椎损伤。•慢性损伤对已退变的颈椎可加速其退变的过程导致提前发病，如长时间伏案工作引起的颈椎慢性劳损。先天性椎管狭窄是指颈椎的发育过程中椎弓根过短，椎管的矢状径14-16mm，在此基础上，比较轻的颈椎退行性病变也可引起颈椎病。颈椎病的分型•根据颈椎病病理改变及临床症状的不用，可分为不同的类型•颈型（又称颈部软组织型）•神经根型•椎动脉型•脊髓型•交感神经型•混合型（同时具有上述二型以上者）•其他型不同类型颈椎病的临床表现神经根型颈椎病•占全部颈椎病的50-60%•发病机理：颈椎间盘的侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根。神经根型颈椎病•症状：颈肩痛、上肢放射痛、麻木、过敏；上肢肌力下降，手指活动受限•体征：颈部肌肉痉挛；上肢肌肉萎缩；颈肩部压痛；上肢牵拉试验（+）；压头试验（+）；腱反射减弱•辅助检查：X线片、CT、MRI脊髓型颈椎病•约占10-15%，且多见于中老年人•发病机理：中央型颈椎间盘突出，椎体后沿增生形成骨赘，黄韧带增生肥厚，后纵韧带钙化等。由于下颈段椎体相对较小，活动度大，易较早发生下颈段脊髓受压。脊髓型颈椎病•症状：•早期：脊髓侧束、锥体束的损伤为主：四肢麻木，脚似踩棉花感，胸部或腰部可有束带感，手的动作笨拙，细小动作失控，持物不稳，四肢无力，步态不稳；•晚期：上运动神经元性瘫痪为主，行走困难，甚至四肢瘫痪，大小便失禁或尿潴留。•体征：肌力下降，肌张力增高，肢体腱反射亢进，病理反射阳性•辅助检查：X线片、MRI椎动脉型颈椎病•发病机理：椎动脉经横突孔上行，当颈椎横突孔狭窄，钩椎关节增生肥大时，直接刺激和压迫椎动脉，随着颈椎稳定性下降，在活动时椎间关节可过度移动而牵拉椎动脉，以及经交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛，共同引起椎基底动脉供血不足。椎动脉型颈椎病•症状：眩晕，头部活动时诱发或加重，猝倒，与头部突然旋转和伸展活动有关。头痛，枕部、顶枕部头痛或放射到颞部，多为发作性胀痛，视觉障碍、突发性弱视或失明、复视，短期内可恢复。交感神经型颈椎病•发病机理：颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段胸1-2交感神经的节前纤维上升换元，换元后形成颈交感神经节和链，与颈脊髓的灰交通支相连，其节后纤维分布于头、颈、四肢及心血管系统。颈椎病变的刺激可通过脊髓或脑脊髓反射而出现交感神经兴奋或抑制症状，表现出多器官、多系统症状和体症交感神经型颈椎病•兴奋性症状：头痛或偏头痛，头晕、恶心和呕吐，眼裂增大，视物模糊，瞳孔扩大或缩小，眼目干涩，眼后部胀痛，心动过速，心律不齐，血压升高，头颈及四肢出汗障碍，耳鸣，听力下降，发音障碍•抑制性症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、四肢冰冷、血压下降、胃肠胀气等•混合型（同时具有上述二型以上者）•其他型在颈椎病的防治过程中，还可见一些病例无法归属于上述各型之中，或病例过少，尚未能得到大家认可为一个独立类型，暂归为其他型。其他型颈椎病•其他型主要是椎体前缘出现骨刺，向前突出压迫食管，引起病人吞咽困难的临床症状；或者刺激或压迫膈神经出现呼吸困难，或者刺激或压迫喉返神经引起声音嘶哑等，并出现其他相应的临床表现。•症状：咽喉干涩、咽喉部疼痛、明显异物、吞咽困难、音哑等咽喉、食道症状。•X线侧位片：出现颈椎生理曲度变直、反张、前曲度加大、椎体移位、椎体前缘增生；•食道后壁粘膜炎性渗出、不同程度的溃疡、憩室形成等病理改变辅助检查辅助检查•X线平片：•颈椎生理前凸消失，变直，甚至反曲；•椎间隙变窄；•椎体前后沿见骨刺或骨赘；•钩椎关节或关节突关节增生，以及椎间孔狭窄;•颈椎过伸位可见椎体间错位辅助检查•CT：神经根型、脊髓型、椎动脉型颈椎病有相应CT影像•交感神经型颈椎病与神经根型颈椎病CT影像相似•颈椎间盘突出；椎管、神经根管及横突孔狭窄；黄韧带肥厚；后纵韧带钙化；脊神经受压等。CT检查在椎管矢状径测量上优于其他方法辅助检查•MRI：•三维结构显示颈椎间盘突出；•椎管、神经根管狭窄；•黄韧带肥厚；•后纵韧带钙化；•脊神经受压；•椎动脉狭窄辅助检查•DSA：椎动脉造影•椎动脉型颈椎病患者可经股动脉插管行椎动脉造影，通过数字减影技术，显示椎动脉受压的部位和狭窄的程度辅助检查•彩色多普勒：椎动脉型颈椎病患者：椎动脉狭窄，血流量减少•脊髓造影：脊髓型颈椎病•腰椎穿刺、颈椎椎管造影，显示脊髓受压的部位、程度和范围•ECT核医学检查：脊髓型颈椎病可通过放射性核素显像显示脑脊液回流受阻情况辅助检查•其他辅助诊断检查•脑脊液动力学测定及生化分析：判断椎管通畅程度•肌电图：神经根型颈椎病，可了解神经损伤的节段和程度及上肢肌电活动•脑血流图：椎动脉型颈椎病患者通过脑血流图的检查，可反映椎基底动脉供血不足的情况。颈椎病的评定颈椎的检查问诊：病史视诊：颈部外观是否正常，有无斜颈或畸形触诊：颈肩背部常有固定的压痛点，应仔细检查棘突、棘间、棘旁、颈肩部肌肉是否存在压痛点。颈椎关节活动度：正常的颈椎关节活动度为屈曲0~60°,后伸0~70°左右旋转0~80°，左右侧弯0~45°肌力及肌张力神经根性颈椎病患者可出现患侧上肢迟缓性瘫，脊髓型颈椎病患者可出现四肢痉挛性瘫痪。评估应注意检查记录肌力、肌张力情况。感觉评定•神经根型颈椎病可引起患侧上肢皮肤相应的神经节段感觉障碍；脊髓型颈椎病可出现四肢的根性神经损害和/或躯干感觉障碍。•神经根型颈椎病可出现生理反射的减弱或消失；•脊髓型颈椎病可出现腱反射活跃或亢进，并可出现病理反射阳性，如Hoffmann征（+），Rossolimo征（+），Babinski征（+），Openheim征（+），Chaddock征（+），Gordon征（+），踝阵挛、髌阵挛（+）等。反射神经根型颈椎病时各神经根受累的症状椎间盘水平受累的神经根疼痛部位感觉异常区无力的肌肉减弱或消失的反射C4-5C5上臂外侧上臂外侧三角肌区岗上肌、岗下肌、三角肌、肱二头肌肱二头肌腱反射C5-6C6上臂外侧，前臂桡侧拇指、示指肱二头肌、手腕背伸肌肱二头肌腱反射、桡骨膜反射C6-7C7上臂外侧，前臂桡侧示指、中指、腕桡侧肱三头肌、腕屈肌肱三头肌腱反射C7-T1C8上臂及前臂内侧小指、无名指除桡侧腕伸肌、桡侧腕屈肌及掌长肌外所有的腕伸屈肌、手部诸肌肱三头肌腱反射特殊的物理检查•1.压顶试验，Spurling试验（又称椎间孔挤压试验）：患者坐位，全身放松，头向患侧倾斜，检查者双手重叠放在患者头顶，向下加压。如出现颈肩臂放射性疼痛或麻木感为阳性。特殊的物理检查•2.臂丛牵拉试验（Eaten试验）：患者坐位，检查者一手将患者头推向健侧，另一手握住患者手腕向外下方牵拉，检查时两手同时向相反方向用力。如出现放射性疼痛或麻木者为阳性。特殊的物理检查•3.引颈试验：即椎间孔分离试验。患者端坐，检查者立于患者身后，双手分别托住患者枕颌，向上用力牵拉颈椎。如上肢麻木疼痛症状减轻为阳性。•以上试验用于神经根型颈椎病。特殊的物理检查•4.前屈旋颈试验（Fenz征）：另患者头部前屈做左右旋转活动，如颈椎处出现疼痛为阳性。提示有颈椎小关节退行性变之可能。•5.椎动脉扭曲试验：患者坐位，头颈放松。检查者站在患者身后，双手抱住患者头部两侧，把头后仰并转向一侧，使椎动脉突然发生扭曲。如出现头晕、恶心、欲倒为阳性。特殊的物理检查•6.低头试验（屈颈试验）：患者直立，双手自然下垂，双足并拢，低头看自己足尖1分钟。如出现头痛、手麻、头晕、耳鸣、下肢无力、手出汗等症状为阳性。•7.仰头试验（伸颈试验）：患者直立，双手自然下垂，双足并拢，仰头看屋顶1分钟。如出现头痛、手麻、头晕、耳鸣、下肢无力、手出汗等症状为阳性。•不同类型的颈椎病，在低头、仰头试验时会出现不同的症状，因此这两种试验对不同类型颈椎病的诊断是很有意义的。功能评定•运动功能评定：ROM、受累肌肉的肌力•日常生活活动能力（ADL）评定：Barthel指数•功能独立性评定：可用FIM量表•疼痛评定•社会心理学评定•脊髓型颈椎病的功能障碍评定：可选用脊髓型颈椎病的功能评分量表进行评定（日本骨科学会制定）脊髓型颈椎病的功能评价内容评分I上肢运动功能i.患者不能用筷子或匙子进食ii.患者能用匙而不能用筷子进食iii.尽管不容易，但患者仍能用筷子进食iv.患者能用筷子进食，但笨拙v.正常01234II下肢运动功能i.患者不能走路ii.在平坦区域内患者需支持才能行走iii.患者在平坦处行走时无需支持，但上下楼时则需要iv.患者能不用支持走路，但笨拙v.正常01234III感觉障碍i.上肢ii.下肢iii.躯干明显的000轻度111正常222IV膀胱功能i.尿潴留ii.严重的排尿紊乱iii.轻度的排尿紊乱iv.正常0123