康复医学概论16-认知功能评定

康复医学概论主讲：李文迅第三章康复医学评定第七节认知功能评定一、概述感觉是人脑对当前直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性的反映知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结果知觉的形成是当前感觉刺激与以往经验和知识整合的结果知觉是人脑对当前作用于感觉器官的客观事物的各种个别属性进行的整体反映，是大脑皮质的高级活动，与人类个体有关，它依赖感知者的经验和知识水平知觉包括所有的感觉机能，如视觉、空间觉、听觉和触觉等知觉功能中最重要的是视觉，识别事物的特征以及各特征之间的相互关系通过感觉可知事物的属性，而通过知觉才能够对事物有完整的印象认知指人获取、编码、操作、提取和利用知识或信息的高级脑功能活动，认知能力表现在人对客观事物的认识活动中认知活动包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能等二、知觉障碍知觉障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍可见于各种原因所致的局灶性或弥漫性脑损伤患者最常见的表现是失认症和失用症（一）失认症失认症是指对视觉、听觉、触觉等感觉途径获得的信息缺乏正确的分析和识别能力，因而造成对感知对象的认识障碍失认症包括视觉失认症、触觉失认症、听觉失认症和体觉失认症、Gerstmann综合征等，常同时伴有忽略症和体像障碍1、视觉失认症指患者对视觉范围内的空间位置、几何图形、物体、颜色、容貌等的认识障碍，不能辨别其名称和作用，但—经触摸或听到声音或嗅到气味，则常能说出，这种障碍导致患者对方向、距离和位置感觉丧失，给日常生活带来诸多不便其病灶部位一般在枕叶，特别是优势侧的大脑半球评定方法①形状失认：取图形为三角形、菱形的塑料块各两块、杂乱地混放于病人面前，让其分辨，辨认不正确者为阳性②物品失认：将多种东西混放在一起，其中有同样的物品，让病人将同样的物品挑选出来，能够正确完成者为正常，不能完全挑出来的为异常③颜色失认：给患者一张画有苹果、桔子、香蕉的无色图形、让病人用彩色笔在每张图上描上相应的颜色，完成不正确的为阳性④相貌失认：在病人面前放几张众人皆知的名人照片，如国家主席、政府总理、明星等，看病人能否认出；或让病人照镜子，看能否认出是其本人，不能正确回答为阳性2、触觉失认症指患者接触物体时不能说出其大小、形状、质地和用途，即实体辨别觉丧失，但此时检查患者的触觉、温度觉、本体感觉功能正常病灶部位常位于顶叶评定方法①在桌子上摆放各种物品，如球、铅笔、硬币、戒指、纽扣、积木块、剪刀，先让病人闭眼用手认真触摸其中一件，辨认是何物，然后放回桌面再睁开眼，从物品中挑出刚才触摸过的物品能在适当的时间内将所有物品辨认清楚者为正常②用塑料制成10个几何图形，如椭圆形、三角形、五星形、正方形、六角形、八角形、十字形、菱形、梯形、圆形。先闭眼触摸其中一块，然后再睁开眼，试从绘画中寻找出与刚才触摸过的物品相同的图形。在适当时间内能正确辨认图形者为正常③闭眼用于触摸辨认粗砂纸、细砂纸、布料、绸缎。能在适当的时间内正确辨认者为正常3、听觉失认症指患者对以前熟悉的声音不能辨别，如动物的叫声、不同的交通工具所发出的声音和音乐戏曲等，但听觉功能检查正常评定方法①环境音失认请患者听日常熟悉的声音(如雷声、雨声等)，并让答是什么声音，回答不正确者为阳性②失音乐要求患者听熟悉的音乐或歌曲，然后指出歌曲名称，或者要求患者随着音乐的节奏打拍子，不能完成者为阳性4、一侧空间失认症又称单侧忽略症，患者对大脑病损对侧的一半视野内的物体的位置关系不能辨认，不论其视野是否完整，患者都可能忽视其对侧的身体和对侧视野内的物体，患者不会像偏盲者—样有意识地以头部转动带动眼睛来加以补偿视野其病变部位常和右侧顶叶、丘脑评定方法①平分直线：在一张白纸上画一条20cm的直线，让病人用一垂直短线将直线进行二等分，如果病人画的中点向健侧偏移1cm以上者，即为阳性②看图说物：用一张由左至右画有多种物品的图片，让患者看图说出物品的名称，如果漏说一侧的物品，或对—个物品的半侧失认而说错，即为阳性③绘图：评估者先在纸上画一个人、房子或一朵花，然后让患者去模仿着画，如果画出来的缺少一半，或明显偏歪，即为阳性④划消试验：可以采用短线、字母或数字进行，如将一组阿拉伯数字放在患者面前，让其用笔删去指定数字，如仅删去一侧，另一侧未删，即为阳性在评定有无一侧空间失认时，单凭一个试验可能不能准确作出判断，最好进行三种以上的试验对结果做综合判定5、双侧空间失认症双侧空间失认的患者不能辨别左右，不能辨认和命名自己和他人的个别手指，常因不能正确认识字码或词的正确的序位，而不能正确地运算和书写，产生失算和失写伴有失算和失写时称为Gerstmann综合征其病灶部位为左侧顶叶后部与额叶交界处评定方法①左、右失认：检查者叫出左侧或右侧身体某一部分的名称，嘱患者按要求举起相应的部分，或由检查者指点患者的某一例手，让患者回答这是他的左手还是右手，回答不正确者即为阳性②手指失认：试验前让患者弄清各手指的名称，然后检查者分别呼出右侧或左侧的食指、小指等手指的名字，让患者举起他相应的手指，或让他指出检查者举起的相应的手指，回答不正确者为失认阳性手指失认症患者往往在识别中间三个手指时出现错误，而对拇指和小指一般能正确辨认③失写：让患者写下检查者口述的短句，不能写者为失写阳性，能写者为失写阴性④失算：患者无论是心算还是笔算均会出现障碍，重症患者完成一位数字的加、减、乘均有困难，轻症患者两位数字的加、减法也不能完成，失算症患者完成笔算往往比心算更觉得困难，这是因为患者在掌握数字的空间位置关系上发生了障碍（二）失用症失用症是指由于大脑皮质的损害而造成的有目的的行为障碍。在无运动瘫痪、感觉丧失及共济失调的情况下，患者不能正确地计划和执行以前所能完成的有目的的行为和动作，又称运动不能失用症分为意念性失用症、运动性失用症、结构性失用症、穿衣失用症、步行失用症、言语失用症和失写症等1、意念性失用症指当患者接受一个指令后在形成运动程序的概念上发生异常，其特点是对复杂精细动作失去应有的正确观念，以致各种基本动作的逻辑顺序紊乱，患者能完成一套动作中的一些分解动作，但不能将各个组成部分合乎逻辑地连贯起来组成一套完整的动作评定方法常用活动逻辑试验：即把牙膏、牙刷放在桌上，让病人打开牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后去刷牙，若病人动作错乱，则为阳性或将信纸、信封、邮票、糨糊放在桌上，让病人折好信纸，放入信封，封好信封口，贴上邮票，如动作顺序错乱，则为阳性2、运动性失用症是最简单的失用症，常见于上肢或舌发生于上肢时可累及精细动作的准确执行，如洗脸、刷牙、梳头、划火柴、倒茶、用钥匙开门等动作显得笨拙、缓慢、低下等舌肌失用时，患者只能张口而不能伸舌其病灶部位常在非优势侧顶枕叶交界处评定方法让患者扣钥匙扣、系鞋带、穿针引线等精细工作，或用一侧手指快速敲击桌面、前臂旋前旋后的轮替动作、食指做快速屈伸等，动作不能准确完成者为阳性3、意念运动性失用症是意念中枢与运动中枢之间联系受损所引起的，运动的意念不能传达到运动中枢，因此病人不能执行口头的运动指令，也不能模仿他人的动作但由于运动中枢对过去学会的运动仍有记忆，有时能下意识地、自动地进行常规的运动评定方法①模仿动作：检查者向患者示范一种动作，如举起一手，伸食指、无名指和小指，将中指和拇指对指；或伸中指、无名指，小指和拇指对掌；让患者模仿，凡不能完成指令者为阳性②按口头命令动作：让患者执行检查者的口头动作指令，不能执行者为阳性4、结构性失用症是伴随空间失认的一种失用症，表现为对三维空间结构的感知觉和运动程序之间的障碍，虽然病人有形状知觉，也有辨别觉和定位觉，但患者不能模仿拼出立体结构，患者的视觉和动觉过程之间发生分离评定方法①画空心十字：给患者纸和笔，让其照着一个“十”字画一个空心十字的图形，不能完成者为阳性，能完成者为阴性②用火柴棒拼图：检查者先用火柴拼成各种图形，然后让患者照样复制，不能完成者为阳性③砌积木：检查者用积木块搭成几种简单的图形，让患者仿制，不能完成者为阳性5、穿衣失用症是伴随视觉空间失认的一种失用症，指患者不是由于运动障碍或不理解指令而影响穿衣，而是在穿衣的动作顺序和穿衣的方式方法上错误，致使自己不能穿上衣服患者不能把连续的动作有机地分解为各个单—动作去执行，结果导致动作不协调，相互干扰穿衣失用症病变部位常态右侧顶叶评定方法让患者给玩具洋娃娃穿衣，如不能则为阳性；让患者给自己穿衣、系扣、系鞋带，如对衣服的正、反、左、右不分，手穿不进袖子，系扣、系鞋带困难者为阳性，能在合理时间内完成上述指令者为阴性7、步行失用症指患者在不伴有下肢肌力、肌张力和反射异常的情况下出现步行困难，或者患侧瘫痪时健侧肢体的运动出现失控，造成步行障碍等评定方法根据患者不能发起迈步的动作，但遇到障碍物能够自动越过，遇到楼梯能够上楼迈步开始后拐弯又有困难等一系列异常表现，即可明确诊断三、认知功能障碍认知功能障碍是脑损伤导致大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能出现异常的表现，包括注意力障碍、记忆力障碍、推理能力降低、判断力差及交流障碍等病变部位不同，可有不同的表现（一）记忆功能评定记忆是人对过去经历过的事物的一种反应，可分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种记忆功能是人脑的基本认知功能之一，在很大程度上反映心理状态及认知功能的现有水平脑损伤或情绪及人格障碍患者常出现记忆功能障碍1、韦氏记忆测验韦氏记忆测验是应用较广的成套记忆测验，也是神经心理测验之一韦氏记忆量表（WMS）包括7个分测验：①常识：个人的和当前的；②定向：时间和地点③精神控制能力：从20倒数到1，朗读字母，从1连续加3直至40；④逻辑记忆：立即回忆主持者所朗读的两段故事；⑤数字广度；⑥视觉记忆；⑦成对联想学习可用于7岁以上儿童及成人有甲乙两式，便于进行前后比较2、临床记忆测验是由许淑莲等根据国外单项测验编制的成套记忆量表用于成人(20～90岁)，有甲乙两套由于临床所见记忆障碍以近事记忆障碍或学习新事物困难为多见，故该量表各个分测验都是检查持续数分钟的一次性记忆或学习能力（二）注意力评定注意是对事物的一种选择性反应。根据参与器官的不同可以分为听觉注意、视觉注意等。对注意的测评可以根据临床的需要选用不同的注意测试方法1、视跟踪和辨认测试①视跟踪要求受试者目光跟随光源作左、右、上、下移动。每1方向记1分，正常为4分②形态辨认要求受试者临摹画出垂线、圆形、正方形和A字各一。每项记l分，正常为4分③划消字母测试要求受试者用铅笔以最快速度划去下面字母列中的C和E，100s内划错多于1个为注意有缺陷2、数或词的辨别注意测试①听认字母测试：在60s内以每秒1个的速度念无规则排列的字母给受试者听。其中有10个为指定的同一字母，要求听到此字母时举手，举手10次均为正常②背诵数字：以每秒1个的速度念一列数字给受试者听，要求立即背诵。从两位数开始至不能背诵为止。背诵少于5位数为不正常③词辨认：向受试者放一段短文录音，其中有10个为指定的同一词，要求听到此词同时举手，举手10次为正常3、声辨认①声辨认：向受试者放送一段有嗡嗡声、电话铃声、钟表声和号角声的录音，要求听到号角声时举手，号角声出现5次，举手少于5次为异常②在杂音背景中辨认词：测验内容及要求同上述2中之③，但录音中有喧闹集市背景等，举手少于8次为异常（三）痴呆评定痴呆即智力明显低于正常水平，是一种严重的认知障碍，其认知功能评定已经发展为一系列标准化的信度与效度俱佳的测验工具痴呆的评定测量须兼顾以下原则：覆盖痴呆易受损的功能领域；对这些功能基本特征的检测方法具有良好的可信性；可借以判断和衡量不同严重度；完成率高；完成所需时间不宜过长，一般在30min以内1、简明精神状态量表(MMSE)是由上海修订的筛查方法之—，MMSE的测试内容有30个项目，正确回答或完成1项记1分，30项的得分组加即为总分评定的分界值根据文化程度而定：文盲≤17，小学≤20，初中及以上≤24MMSE一直是国内外最普及、最常用的老年痴呆筛查量表（四）智力测验智力也称智能，是学习能力、保持知识