老年人健康评估表

老年人健康评估表日期：资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：名族：宗教：电话号码：健康状况（对有症状选项填写在括号内）1、一般情况身高cm体重kg体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg2、皮肤潮湿干燥岀疹黄染瘙痒发炎、红肿3、头/颈部头痛眩晕强直压痛肿块活动受限4、眼/视力疼痛溢泪发痒水肿视力减退使用助视期：远视/近视5、耳/听力听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕6、鼻部流涕异物分泌鼻出血疼痛嗅觉异常鼻噻7、口/咽喉疼痛溃疡嘶哑吞咽困难牙龈出血味觉迟钝龋齿义齿打鼾8、呼吸系统咳嗽呼吸困难咳血咳痰胸痛9、消化系统食欲不振呕吐/呕血鼻/口饲腹胀腹痛便秘便血腹泻10、泌尿系统排尿困难尿潴留小便浑浊/疼痛尿失禁血尿尿频多尿夜尿多尿急11、血液系统异常出血淋巴结肿大贫血12、生殖系统分泌异物疼痛/瘙痒前列腺增生/睾丸肿痛13、神经系统痴呆偏瘫四肢/局部麻痹震颤/痉挛感觉异常协调障碍记忆障碍14、运动系统活动减少步态不稳/常颠倒关节强硬坐姿失衡肢体震颤使用助行器15、睡眠情况正常异常失眠多梦容易惊醒慢性病情况（在已经诊病名序号上划勾）高血压糖尿病脑震荡脑卒中痴呆症结核哮喘/慢阻肺偏瘫骨折/脱臼关节炎/精神病慢性腰痛白内障/青光眼肝脏疾病消化性溃疡肾脏疾病传染病/梅毒/艾滋神经类/焦虑/抑郁心血管疾病恶性肿瘤帕金森氏证周围末梢性血管疾病心理评估1、记忆功能今天几号今天星期几您出生日期讲出现在所处地址现在国家主席是谁中秋节是哪天2、意识状况清醒嗜睡模糊浅昏迷深昏迷3、情绪表现平静不安急躁激动忧虑冷漠4、决断与认识独立，合理并一贯性需要他提示或指引不能做任何决定附：请提供您最近一次的体检报告