PICC的应用和护理

2019/8/17广州市妇女儿童医疗心儿童院区NICU郭晓萍2019/8/17前言随着医学、护理学的发展，从单纯的疾病护理，发展到以病人为中心的整体护理。从单纯的输液工具——头皮针，发展到面对静脉留置针，CCVA，PICC等多种输液工具的选择。目前各种输液工具正以前所未有的速度在临床上得到普及应用。掌握好各种输液工具的应用，掌握更多的新技术，才能使我们更加有效地进行时间管理，提高日常工作效率，提高护理水平。2019/8/17一.什么是PICC?PICC的全称是:PeripheralyInsertedCentralCathcte——外周中心静脉导管2019/8/17二.PICC与中心静脉导管有什么不同?PICCCCVA感染率2%以内26%—30%操作者经过培训的护士医生穿刺难度在可见血管穿刺不可见血管穿刺穿刺成功率高穿刺成功率低对象长期输液的病人重症急诊病人化疗病人大手术病人早产儿家庭病床病人TPN2019/8/17三.如何选择PICC导管?应尽量选择型号最小,最细的PICC导管进行穿刺.因为较粗的导管易引起血管阻塞或血拴性,机械性静脉炎。2019/8/17PICC常见的规格型号自然流率最大流率容积1.9F0ml/h125ml/h0.23ml3F22ml/h400ml/h0.25ml4F287ml/h750ml/h0.33ml5F350ml/h750ml/h0.44ml5F(双腔)0.3ml(每个管腔)2019/8/17PICC的流速由那些因素决定?由:病人的情况、静脉壁的完整、静脉系统的阻力、液体的渗透压、注射器的注射压力、导管的长度和内径。2019/8/17四.PICC对操作者有那些要求?操作者需要进行专门培训.选择合适的病例.选择合适的病人.严格的无菌技术操作规程.2019/8/17五.PICC的优点:保护血管.减少病人的痛苦.不易感染.便于护理.保留时间长,疗效好.2019/8/17六.PICC的适应症及禁忌症PICC适应症:须要长期输液,静脉很差的病人.早产儿(23-30周).用刺激性或毒性药物治疗的病人.长期输液家庭病床病人.2019/8/17PICC的禁忌症病人静脉条件太差.穿刺部位有感染或损伤.乳癌术后患侧臂的血管.不配合的病人.2019/8/17七血管选择婴儿可用于PICC的静脉，包括贵要静脉、头静脉、正中静脉、耳后静脉、颞静脉、颈外静脉、大隐静脉等。心血管系统心血管系统心血管系统位于肘前皮下，连结头静脉和贵要静脉。手背、前臂及肘前的浅静脉常作为临床取血、输液常用血管。肘正中静脉贵要静脉头静脉前臂正中静脉肘正中静脉mediancubitalvein解剖学总论运动系统内脏学脉管系统感觉器神经系统内分泌系统2019/8/17八.PICC穿刺的首选血管?血管特点肘正中静脉粗、直、方便活动静脉瓣较多贵要静脉粗、短、静脉瓣较少90%的PICC在此血管穿刺头静脉前粗后细且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折腋静脉2019/8/172019/8/17九.PICC穿刺术的物品准备:PICC穿刺包两副手套肝素帽稀释肝素液生理盐水2019/8/17PICC穿刺包里有哪些物品PICC穿刺包里有：可撕裂套管针导管（含导丝）孔巾方巾10ML注射器皮肤消毒剂透明敷料胶布止血带纸尺纱布镊子剪刀2019/8/17PICC的穿刺步骤摆放患儿测量定位物品准备开包裁剪消毒穿刺退出穿刺针送管退出导入鞘固定行X光检查确定导管前端位置记录2019/8/17摆放患儿测量定位物品准备患儿置于操作台，选择合适体位手臂外展90度，稍抬起平患儿胸廓，从穿刺点起，沿血管走向达右胸锁关节加0.5-1cm。测臂围2019/8/17物品准备PICC包：BD公司生产的1.9Fr规格PICC穿刺包内置有可撕裂套管针（引导针头）、导管、孔巾、方巾、5ml注射器、消毒剂（酒精与碘伏棉签）、敷料、胶布、止血带、纸尺、纱布、剪子、镊子。安多福、75%酒精、生理盐水、肝素稀释液、肝素锁、消毒棉签；消毒口罩、手套、手术衣。2019/8/17开包裁剪打开PICC包，洗手，戴手套；物品摆放合理；助手协助抽吸生理盐水；将导管护套剥开在预计测量长度处，将PICC导管插入相应型号的切割孔中，切掉多余的导管部分；裁剪后导管注入并充满液体；裁剪小纱块。2019/8/17消毒原则：先75%酒精清洁皮肤3次，再安多福消毒3次；让两种消毒剂自然风干范围：以穿刺点为中心上至肩胛腋窝--消毒至手掌部位时由戴无菌手套者固定肘部位置--助手使用安多福继续消毒手掌至指尖、指缝三次--消毒完毕，助手洗手，戴无菌手套，铺无菌巾手臂下，铺孔巾。铺孔巾铺无菌巾于手臂下安多福消毒3次2019/8/17穿刺扎止血带，让血管充盈；去掉穿刺针前段的保护套；肘窝下1-2横指处进针--穿刺针以与皮肤20°夹角在血管上方进针，有血液自穿刺针尾端流出，立即降低穿刺角度--将导入鞘送入少许，固定退出穿刺针穿刺2019/8/17退出穿刺针松开止血带左手食指固定导入鞘避免移位，中指轻压导入鞘尖端所处的上端的血管上，减少回血。针尖保护套放入锐器收集盒送管助手按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至针尖保护套中，将针尖保护套放入锐器收集盒。针尖保护套放入锐器收集盒送管2019/8/17送管及退出导入鞘助手用镊子轻轻将PICC管夹送。以每次0.3-0.6cm的速度送至预测长度。操作者左手拇指固定导管圆盘，右手拇指压导入鞘前端，由助手将导入鞘退出；劈开导入鞘时要确保劈开部分已完全退出皮肤外；退出导入鞘劈开导入鞘2019/8/17固定PICC操作流程用75%酒精清洁和安多福消毒穿刺点周围皮肤。先固定圆盘导管盘以S型，透明的敷料固定。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，注意不要盖住穿刺点。穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血先固定圆盘导管以S型固定2019/8/17PICC穿刺术后护理措施保证进针部位皮肤的清洁干燥，穿刺后的第一个24小时更换一次敷料。每周常规更换敷料及肝素帽1次。更换敷料：注意不要损伤导管。揭去敷料时，应顺导管的方向往上撕，以免拔出导管。冲管：保证导管通畅，注意正压均速冲管。限用10mL以上规格注射器进行冲管。静脉推药时，速度不要过快。每周更换一次。观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的早期症状。做好护理记录，记录导管的名称、编号、型号、长度及穿刺血管的名称、穿刺时的情况及导管的留置情况。拔管：轻缓地拔出导管，注意不要用力过度。拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后的静脉炎。2019/8/17更换敷料皮肤消毒的要求及原则：1.消毒范围尽可能大,2.大于透明敷料的大小,3.消毒时,尽可能使用机械摩擦力·必须等消毒剂完全干燥后才能粘贴敷料·更换敷料时需佩戴无菌手套。透明敷料的撕除：建议以向心性撕除为主,以免导管移位2019/8/17更换敷料操作步骤1、洗手。2、小心地拆除原有敷料并丢弃，避免牵动导管，也要避免在靠近导管处使用剪刀或其他锐利物品。3、检查导管穿刺点有无发红、肿胀、有无渗出物。4、再次洗手，戴无菌手套。5、用碘伏棉签清洁穿刺点，从中心向外螺旋清洁，范围至少达到5厘米，共清洁三遍，待干2分钟。6、用酒精棉球清洁穿刺点，从中心向外螺旋清洁，范围至少达到5厘米，共清洁三遍，待干2分钟。7、贴好透明贴膜。2019/8/17PICC的封管方法用稀释的肝素液2—5ml，正压均速封管。每毫升生理盐水中含有肝素10单位2019/8/17PICC冲管时的压力为多少？冲管时的压力应低于95—125psi注射器压力（Psi）1ml150—1803ml1205ml9010ml602019/8/17冲管及封管冲管液:等渗盐水封管液种类1.等渗盐水:6小时冲管一次2.稀释肝素溶液:每毫升含肝素1-10单位，用量1ml。抗凝作用持续12小时以上冲管方法：脉冲式冲管封管方式：正压封管，边推注药液边退注射器的方法，如果使用普通的肝素锁，也同样是边退拔出注射器的针头。冲管、封管的正确步骤1.将注射器与可来福接头连接2.运用脉冲式技术脉冲式冲管所产生的涡流可以充分将管粘附于管壁的物质冲刷干净2019/8/17十三.PICC导管穿刺时的并发症1.渗血、血肿：2.心律失常:3刺激神经:4.空气栓塞:5.导管异位:6.送导管困难:7.拔导丝困难:8.穿刺入动脉:2019/8/17渗血、血肿：原因:穿刺不当;有出血倾向的病人;服用阿斯匹林的病人;选择血管不当;穿刺部位活动过度.。处理：避免活动过度，加压止血，更换敷料，停服对凝血功能有影响的药物。2019/8/17心律失常:原因:与导管尖端刺激上腔静脉神经丛及病人的体位有关。处理：准确测量静脉的长度，避免导管过长，退出导管少许。2019/8/17刺激神经:原因:由于穿刺过深而刺激神经所致。处理：避免穿刺过深而刺激神经。2019/8/17空气栓塞:原因:由于拔去导丝后未及时上肝素帽。处理：拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽。2019/8/17导管异位:原因:病人的体位不当；病人的血管异位；在头静脉穿刺。处理：避免在头静脉穿刺；摆好病人的体位再穿刺；如果导管异位入颈内静脉，可用5—10ml生理盐水冲管，若导管进入无名静脉，应拔管。。2019/8/17当PICC导管置入困难时常见的原因处理办法静脉痉挛被穿刺一侧的手予热敷，保持患儿安静静脉瓣阻碍冲洗导管导管进入错误位置将导管拔回一点，重新放置止血带未松开确认止血带已松开穿刺鞘与体表夹角过大正确放置穿刺鞘的位置2019/8/17拔导丝困难:原因:送管不顺，导管打折所致；在生理角度处。处理：保持穿刺时的体位，如遇阻力，1—2分钟后用轻力拔管。2019/8/17穿刺入动脉:处理：拔管。2019/8/17十四.PICC穿刺后的并发症•机械性静脉炎•血栓性静脉炎•细菌性静脉炎•导管断裂•感染•导管漂移•堵管2019/8/17机械性静脉炎原因：选择导管的型号和血管的大小不当；穿刺侧肢体过度活动。处理：热敷—20分钟/次，4次/日；抬高手臂；避免激烈运动；若三天后未见好转或更严重，应拔管。2019/8/17血栓性静脉炎原因：选择导管的型号和血管的大小不当；穿刺时损伤血管的内膜；封管的方法不规范。处理：热敷；尿激酶溶栓；拔管；2019/8/17细菌性静脉炎原因：消毒方法不正确输液管道无菌状态破坏处理：严格无菌操作，定期更换敷料和肝素锁，执行规范的消毒方法2019/8/17导管断裂原因：送导管时使用镊子不当损伤导管。换药不当所致。处理：用手指压迫导管远端处的血管，静脉切开术取出断裂之导管；注意不要用扎止血带来防止导管漂移，以免阻断动脉血流。2019/8/17感染原因：与无菌技术有关；与不及时换药有关；处理：口服抗生素；加强换药；做细菌培养，必要时拔管；2019/8/17导管漂移原因：与病人活动过度有关，如：倒立、严重呕吐等。处理：拔管。2019/8/17导管阻塞----可能的原因血栓/纤维鞘阻塞机体排斥反应术肢活动度过大滑石粉对血管的刺激药物沉积未严格遵守药物配伍要求配制各种药物,以致药物混合后由于pH值改变,形成药物微粒，或输液速度过慢出现微粒积聚导管腔输入过高浓度的液体如静脉营养袋内配有脂肪乳、氨基酸及高浓度葡萄糖等,液体粘稠度高,脂肪乳剂分子大,容易在导管壁上形成沉淀,最终导致导管堵塞不充分的冲洗如输液完毕时没及时进行冲洗，或冲洗液的量不充分或冲洗方法不正确导管尖端移位2019/8/17导管堵塞----预防及处理方法穿刺前应用肝素盐水完全浸泡并预冲洗导管，穿刺后限制术肢活动严格执行药物配伍制度，防止药物微粒的形成定期冲管每次输液完毕,必须用不少于10ml的生理盐水正压脉冲式封管,正压脉冲式封管是预防堵管的关键每次静脉输液都要按规定的方式进行封管必要时使用溶栓剂治疗2019/8/17PICC管堵塞的处理----回抽法回抽法血细胞凝集块堵塞可先用10mL注射器轻轻地回抽,尽可能将凝块从管中抽出。使用1.9Fr规