第十章 围手术期处理 (perioperative management)

第十章围手术期处理(perioperativemanagement)长江大学临床医学院外科教研室•围手术期指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。•围手术期处理就是为病人手术做准备和促进术后康复。第一节术前准备手术的类型：择期手术:施行手术的迟早，不致影响治疗效果。可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。限期手术:手术时间可以选择，但应有一定的限度，不宜延长过久。而应在尽可能短的时间内做好手术前准备。急症手术:需在最短时间内迅速手术。如各种创伤，急性大出血和急腹症等。一、一般准备1、心理准备：应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人、家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。2.生理准备（1）适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备（6）其他（二）特殊准备1.营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值低于30g/L或转铁蛋白0.15g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持。脑血管病•围手术期脑卒中不常见(一般为1%，心脏手术约为2%--5%)80%都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。•危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查与治疗。•近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。心血管病•高血压者应继续服用降压药物，避免戒断综合征。•血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。•血压过高者(＞180/100mmHg)，术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。肺功能障碍•停止吸烟极为重要。戒烟1-2周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少;戒烟6周，可以改善肺活量。•术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量。•急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1--2周;如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。•阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药;喘息正在发作者，择期手术应推迟。肾疾病•应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。•合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖贰类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。•及时纠正肾前病因，恰当地补充钠与水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。糖尿病①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。②口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上;如果服长效降糖药，应在术前2--3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5.6--11.2mmol/L)较为适宜。③平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。④伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低钾)。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。凝血障碍•当血小板5X109/L，建议输血小板;•大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达7.5X109/L;•神经系统手术，血小板临界点不小于10X109/L。•脾肿大和免疫引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议常规预防性输血小板。紧急情况•下，药物引起的血小板功能障碍，可给弥凝(DDAVP,1一脱氨-8右旋一精氨酸加压素)，输血小板。下肢深静脉血栓形成•有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。•对于高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等第二节术后处理一、常规处理：(1)术后医嘱(2)监测(3)静脉输液(4)引流管的处理二、卧位•全麻未醒:应去枕平卧6~8小时，头偏一侧。•蛛网膜下腔阻滞麻木醉术后:应平卧或头低位12小时，以减少头痛。•硬膜外麻:应平卧4~6小时，不必去枕。•颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。•颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。•脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。•四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。•休克及部分肾脏手术后要求平卧位。三、各种不适的处理•切口疼痛:•术后24h最剧烈，2-3天后缓解。•切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。•固定引流管防止移位致切口牵拉痛。•指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。•分散病人注意力。•遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。呃逆•多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固，影响病人休息、切口愈合。•主要原因:膈肌受到机械性或炎症性刺激，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。•处理:可首先试用针刺天突、内关及足三里等穴位，或压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。四、胃肠道局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4~6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要2-3天，待胃肠功能恢复、肛门排气/排便方可进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。五、活动•术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。•卧床活动:深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。可坐位拍打背部，用力咳嗽，利于肺膨胀。•离床活动:无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。•为什么要早期活动？有利于增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓；促进伤口愈合;促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进膀胱功能恢复，解除尿潴留存。•不宜过早下床活动：骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。六、缝线拆除•折线的时间:•头面颈4－5天；•下腹部、会阴6~7天；•胸部、上腹部、臀部切口7－9天；•四肢、腰背部切口需10－12天；•减张缝线不少于14天。•可分次折线，或折线后继续腹带包扎1－2天。•切口一旦发生感染，折线应提前。切口的分类和愈合的记录•根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类:用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。•切口愈合分三级:用甲、乙、丙表示。•每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。如Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅱ/甲或Ⅲ/丙等。第三节术后并发症的防治•手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。一、手术后出血病因与病理：•术中止血不彻底、不完善，创面渗血未完全控制结扎血管的缝线松脱；•小血管原痉挛的小动脉断端舒张端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。•由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血。•凝血功能障碍手术后出血临床表现：表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。•腹腔手术后24小时之内出现休克，应考虑到有内出血。•胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血。•中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O);每小时尿量少于25ml;在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提示有术后出血手术后出血•防治措施：–手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。–术后积极预防感染，减少继发性出血。–术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。–再次止血后仍应严密观察，防止再度出血二、术后发热与低体温（一）发热•发热发热是术后最常见的症状，约72%的病人体温超过37℃,41%高于38℃.•术后发热一般不一定表示伴发感染。主要原因:手术时间长(2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。处理：如体温不超过38℃，可不予处理。高于38.5℃，病人感到不适时，可予以物理降温，对症处理，严密观察。非感染性发热感染性发热•危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。•手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。•拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。•感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，•其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。（二）低体温轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。三、呼吸系统并发症1.肺膨胀不全：最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与该并发症有关)。预防和治疗:叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸人支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。2.术后肺炎:易患因素有肺膨胀不全，异物吸人和大量的分泌物;长期辅助呼吸;给氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。3.肺脂肪栓塞:90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。四、术后感染1.腹腔脓肿和腹膜炎2.真菌感染五、切口并发症1.血肿、积血和血凝块是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。2.血清肿系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管有关。3.伤口裂开4.切口感染六、泌尿系统并发症•1.尿储留•肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。术后6-8小时，下腹膨胀有排尿感。•给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，凡导尿时尿液量超过500ml者，给予留置尿管1-2天。2.泌尿道感染•病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。•临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。•防治措施:•正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。•已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。适应性锻炼吸烟者应立即戒烟。要求特殊体位手术的病人，术前2-3天应进行相应的训练。术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。预防感染下列情况需要预防性应用抗生素:①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术;②肠道手术;③操作时间长、创伤、大的手术;④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者;⑤癌肿手术;⑥涉及大血管的手术;⑦需要植人人工制品的手术;⑧脏器移植术。胃肠道准备•择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。•胃肠道的较大手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，需在术前进行洗胃。•对一般性手术，酌情在术前一日酌情作肥皂水灌肠。•如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2--3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。其他准备术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期手术，当晚可镇静以