79陕西省工程建设监理统一表格

A1工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方承包的工程已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工/复工报告2、证明文件承包单位（章）项目经理：资质证号:日期:审查意见：项目监理机构总监理工程师岗位证书日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A2施工组织设计（方案/变更）报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已根据施工合同有关规定完成了工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案/变更）承包单位（章）项目经理：资质证号:日期:专业监理工程师审查意见：专业监理工程师岗位证书日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师岗位证书日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A3分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料：2、分包单位业绩材料：分包（部位）名称工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程%承包单位（章）项目经理资质证号日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师岗位证号日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A4报验审请表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了工作，并按按规范、难标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理资质证号日期审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A5工程款支付申请表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共计（大写），（小写），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法。承包单位（章）项目经理资质证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A6监理工程师通知回复单工程名称：编号：致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）项目经理：资质证号日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A7工程临时延期申请表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，现报上，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料：承包单位项目经理资质证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A8工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。先将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）项目经理资质证号日期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构总／专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A9工程竣工报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理资质证号日期审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A10工程进度计划报审表工程名称：编号：致：（监理单位）兹上报年季月工程施工进度计划，请审查批准。附件：施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机构、劳动力计划）编制说明承包单位（章）项目经理资质证号日期总监理工程师审查意见：项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A11施工测量放线报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我们已完成（工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。附件：1、测量放线成果表2、成果保护措施承包单位（章）测量员项目经理资质证号日期审查意见：1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；2、经实地检验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足要求；3、控制标志是/否明显、牢靠；4、检验合格纠正差错后再报。项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A12质量事故（缺陷）处理方案报审表工程名称：编号：致：（监理单位）年月日时，在发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审批。处理方案及详图：附件：质量事故（缺陷）报告承包单位（章）项目经理资质证号日期总监理工程师审查意见：项目监理机构总监理工程师岗位证号日期设计单位意见：设计单位项目负责人日期本表一式四份,建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A13混凝土浇注报审表工程名称：编号：致：（监理单位）拟定于年月日时浇注（部位）混凝土，混凝土强度等级C。请予以审查。附件：1、上一工序报验申请表份2、混凝土配合比通知单份3、隐蔽工程预检记录份4、分部分项工程质量评审表份5、质量保证资料等份承包单位（章）项目经理资质证号日期各专业监理工程师审查意见：各专业监理工程师会签：岗位证号日期总监理工程师审查意见：项目监理机构总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B1监理工程师通知单工程名称：编号：致：事由与内容：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B2工程暂停令工程名称：编号：致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式四份,建设单位、监理单位、承包单位、工程质量安全监督单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印工程款支付证书工程名称：渭柳佳苑三期1#车库基坑支护工程编号：致：陕西圣诺宏达建设工程有限公司根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）肆拾捌万陆仟柒佰捌拾元贰角捌分（小写：486780.28元）。其中：经审核承包单位应得款为：486780.28元附件：承包单位的工程付款申请表及附件项目监理机构陕西九鼎建设工程管理咨询有限公司总监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B4工程延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：同意工期日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B5费用索赔审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写）。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构总监理工程岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B6安全隐患通知单工程名称：编号：致：（承包单位）你方施工工程，存在以下不安全隐患，务必于年月日前采取措施完成整改。隐患内容：整改要求：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B7工程变更令工程名称：编号：致：由于原因，现通知你方对工程进度以下变更。变更内容：工期要求：费用调整：其它：附件：项目监理机构总/专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C1监理工作联系单工程名称：秦汉新城“渭柳佳苑三期”编号：001致：陕西德桂园实业有限公司事由与内容：支护施工单位从2012年12月18日进场。在甲方的大力支持下，我监理对支护工程进行全面监理，协同甲方同施工方就支护专项展开进行了交底，督促施工方上报项目部人员资质，检测单位资质及特工作业证，上报施工专项方案，及专家论证。近期我监理在巡视检查中发现施工队伍素质差，技术水平有限，加至管理人员时到时不在现象，劳动力缺乏，导致工程迟缓影响工程进度，存在一定的质量问题及安全隐患，下发整改通知直至未整改，管理十分混乱，至今我监理口头通知多次无济于事。现请甲方领导与支护公司进行协商，使工程有大的转变，并规范施工，文明管理，共同促进工程进度。单位陕西九鼎建设工程管理咨询有限公司负责人日期2013年元月14日本表一式两份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C2工程变更单工程名称：编号：致：（监理单位）由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位代表人日期一致意见:建设单位代表设计单位代表项目监理机构签字：签字：签字：日期日期日期本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、设计单位各一份。注：重大变更须经有关单位审批。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C3费用索赔申请表工程名称：编号：致：根据合同条款条的规定，由于原因，我方要求向（单位）索赔，金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料索赔单位负责人日期本表一式三份陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C4监理日志工程名称：编号：日期天气气温监理人员动态承包单位人员动态承包单位机械使用情况材料进场情况材料使用情况质量检查、试验概要承包单位提出的问题对承包单位问题的答复或指令：来往函件记录主要会议、会谈、洽谈承包单位进行/完成的主要工作见证取样记录：巡视/旁站/平等检验记录1、工程部位2、时间3、存在问题4、处理措施总监理工程师巡视记要记事：记录人；总监/总监代表签字：日期：本表一式三份陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C5备忘录工程名称：编号：致：事由与内容：提出单位：负责人：日期：抄送：陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C6监理工作月报（年月）工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：项目总监：填报时间：年月日陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印序号月报内容核验情况分析及综合评价1本月工程概况及工程形象进度2本月工程进度实际完成情况与计划进度比较对进度完成情况及采取措施效果的分析3本月工程质量与安全工程质量与安全情况分析采取工程质量安全措施及效果陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印4本月工程计量与工程款支付工程量审核情况工程款