侵权责任法》医疗损害责任解读

侵权责任法《侵权责任法》医疗损害责任解读孝昌县第一人民医院医务科一、侵权责任法（立法背景）立法历程•2008年12月，第一届全国人大常委会第六次会议对“侵权责任法”草案进行了第二次审议。草案分为12章，共88条。二审稿增加了1章，专门对医疗损害责任进行了规定。•2009年10月，第十一届全国人大常委会第十一次会议对侵权责任法草案进行了第三次审议，在二审稿的基础上，对医疗损害赔偿、死亡赔偿标准，劳动活动侵权等事关民生的重大问题作了进一步规定。•2009年12月22日至26日，第十一届全国人大常委会第十二次会议继续审议侵权责任法草案。并于2009年12月26日以139票赞成、10票反对、15票弃权的表决结果通过了《侵权责任法》。2010年7月1日起《侵权责任法》实施。二、医疗损害责任的立法背景：•1.医疗事故案件增加，仅法院受理医疗事故案件2009年结案达到15757件•2.标准混乱，是处理医患关系时面临的最大法律难题。造成混乱的原因是法律与法律打架是二元化的问题:•三个双轨制构成二元化医疗损害责任制度•诉因的双轨制赔偿标准的双轨制鉴定的双轨制••医医医赔人赔医技司机过•疗疗疗偿身偿疗术法构错•事过事标损标事鉴鉴医鉴•故错故准害准故定定疗定三、侵权责任法一统乱局。侵权责任法的实施建立了一元化医疗损害责任制度，是迄今与医疗纠纷相关的最高位阶的法律规范，能起到“一锤定音”的作用，以往与它相抵触的法律法规都要以它为准。这将大大增强法律的稳定性和可预测性，减少了整个社会为解决医疗纠纷付出的时间、精力等成本。新法实行一元化三类型•••医疗技术医疗伦理医疗产品•损害责任损害责任损害责任四《侵权责任法、医疗损害责任》条款解读：•《侵权责任法》共12章92条，其中第七章：医疗损害责任共11条（为54-56条）•第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构承担赔偿责任。本条款解读•1.本法抛弃以前行政法规和裁判实践使用的医疗事故责任“概念”，采用“医疗损害责任”概念•2.界定了医疗损害责任，在诊疗活动中，医方因过错造成患者的人身损害，医疗机构承担赔偿责任。•3.归责原则：有违法行为、医方存在过错、患者有损害后果、过错与损害后果存在因果关系•4.医疗损害责任要有以下四个要件•5.人民法院审理医疗损害赔偿案件，将以“本条作为裁判依据”，有过错即有责任，无过错既无责任。第五十五条•“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得书面同意。•医务人员未尽前款义务造成患者损害的应当承担赔偿责任。•解读：•1.本法对医务人员履行告知义务的行为作出了统一规定，医务人员要尽说明义务及取得患者知情同意。（1）关于医疗告知的内容，概括起来有4个方面：•A患者病情：•B医疗措施：•C医疗风险：•D其他替代医疗方案：•（2）手术告知•（3）特殊检查、特殊治疗的告知包括：2.知情同意的主体。•3.医务人员未履行说明义务，未取得患者或亲属同意，实施诊疗行为在成患者损害的，应承担赔偿责任。•4.须特注意，虽然履行为本条规定的说明义务，取得了患者或近亲属书面同意，如果医方出现过错造成患者损害，医疗机构仍要承担赔偿责任。•5.以下几种情形除外，患者拒绝或放弃知情同意权的、受限制的如：传染病、精神病、吸毒人等，可以考虑知情同意权受限。第五十六条规定•“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属同意的，经医疗机构负责人或者授权的负责人（如职能科室负责人、总值班）批准，可以立即实施相应的医疗措施”（医疗负责人）。•解读：本条说明紧急情况下的抢救措施。•1.紧急情况要点：生命垂危的患者、不能取得患者或者近亲属意见的、经医疗机构领导批准的、要立即实施抢救的。•2.本条规定了紧急情况下的患者知情同意的特殊规定；第五十七条规定•“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。•本条规定医务人员诊疗活动中应属于注意义务，未采用“高度注意义务”，专家的注意义务等概念。•医务人员的注意义务就是应尽到当时的医疗水平相应的诊疗义务。“医疗水平”应客观界定分类描述评价方式评价影响因素最低规范水平符合法律法规及非技术性规定要求，指医务人员在为患者进行诊疗活动时，必须遵守法律法规和各类规范性文件中的非技术性规范。普通人施加压力也可以做得到由规范评价时间、当时无论在哪一个医疗水平的分类层级上都应如此基本医疗水平符合定型化诊疗规范，诊疗规范与操作规程、程序、用药原则由规范评价时间通常医疗水平通常的的技术规范要求是非定型化的技术规范，如诊断，防治避免并发症，在同等条件下其他医务人员不会同样的错误。同行评价时间、地点、资质高级医疗水平同行评价参考特殊要求时间、特殊条件第五十八条•患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：•1.违反法律法规行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。•2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料•3.伪造、篡改或者销毁病历资料。解读•总结裁判实践经验，本条明确规定，凡具备本条列举的三种情形之一，应当“推定医疗机构有过错”，应当特别注意。本条所谓“过错推定”属于“不可推翻的推定”，而与通常所谓“推定”允许以反证加以推翻不同。理解和把握这一条规定，有三个问题需要注意•其一，第一种情形所界定的“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范和规定”比较笼统，在新法实施后的司法实践中，可能会被非常频繁的适应用；•其二根据新法的规定，上述三种情形发生其一，法官即可直接推定医疗机构有过错，而不需要进行任何形式的鉴定；•其三，一旦根据医疗机构存在过错，而医疗机构又不能就因果关系作出有力的举证，医疗机构则将承担完全责任。因此新法实施后，很可能会出现医方实际承担的责任情形不会减少，反而会扩大的现象。特别注意•因病历篡改及无病历资料，往往医疗鉴定机构都不会受理鉴定要求，造成对医疗机构不利后果。第五十九条规定•因药品、消毒制剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供医疗机构追偿。解读•因医院使用的医药产品具有缺陷，造成患者受损害，按照本法及产品质量法，关于严格产品责任的规定，应当由生产者承担赔偿责任，考虑到许多情形，因生产者在外地甚至外国，患者很难起诉缺陷医疗产品的生产者，因此本条规定“患者可以向医疗机构请求赔偿”。•本条明文规定“因血液不合格造成患者损害的，患者可以向医疗机构请求赔偿”。第六十条•患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任。•1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；•2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已尽到合理诊疗义务。•3.限于当时的医疗水平难以诊疗。•前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。•判断患方是否存在过错的前提与关键是医务人员是否向患方履行了合理的告知义务。关于告知义务本法第55条已作了规定：•只有在医务人员已经合理尽到说明告知义务，且采取的诊疗措施并无不当，医疗机构才可以完全免责（如孕妇李丽云案例）。如何判断合理的诊疗义务•紧急情况下法律对医生在注意程度上的要求相对低于一般医疗时的情形，具体而言包括四个方面：•1.对患者伤病的准确判断：•2.治疗措施合理适当，包括诊疗措施与用药。•3.谨慎履行说明告知义务，如果事前告知不可行，那么采取紧急措施后仍应告知。•4.将紧急治疗措施对患者造成的损害控制在合理的限度内。医疗意外的特征•1.医务人员对损害后果不存在过失；•2.损害后果难以防范；•第六十一条•医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志。医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。•患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。解读•本条主旨：医疗机构及其医务人员书写与保管义务，患者的病历知情权与医方保障义务。关于病历规范书写的义务，应当从以下五个方面予以要求•1.按照病历书写所规定的格式要求书写病历；•2.按照病历书写所规定的内容要求书写病历；•3.病历书写人员的要求：如实习、进修、试用、医师级别；•4.病历书写时间的要求：如入院、病程、手术、阶段小结等20余种记录都有时间限制要求；•5.病历修改方式的要求：文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确，修改的方法与时间规定；•6.病历保管的主体要求；•7.病历资料保管的时间要求；•8.提供病历的要求。医疗纠纷发生后举证不能与败诉•1.病历丢失或销毁；•2.病历涂改或证明伪造；•3.病历内容有缺陷；•4.医疗行为本身有问题；第六十二条•医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历，造成患者损害的，应当承担侵权责任。•条文解读：•本条的主旨是患者有隐私权及医方保护患者隐私权的义务及侵权责任。现代民法关于隐私权的通说认为，隐私权的客体包括：1.身份秘密，2.私人空间，3.个人事实，4.私人生活。第六十三条•医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范。实施不必要的检查。•主旨：过度检查的禁止性规定•本条解读：本条针对的是过度检查问题。•过度检查：一般是指医疗机构提供超出患者个体和社会保健实践需求的医疗检查服务，其特征是：•A.为诊疗疾病所采取的检查手段超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点。•B.采用非“金标准”的诊疗手段•C.费用超出正常所需•“过度医疗”与“不必要检查的”理解•1.患者隐私信息（病历中）•2.医务人员如何保护患者隐私•3.隐私权主要包括四项基本权利•4.本条中造成患者损害的包括两层含义第六十四条•医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护，干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。•解读：•本条是关于维护医疗秩序，保护医疗机构及其医务人员合法权益的规定。•1.医闹的表现形式•2.处理医闹的相关法律法规•3.目前依法惩处医闹人员存在的困难