肺全切术后的护理

2016胸外科全肺切除术后护理肺的解剖生理概要左肺--上叶--下叶右肺--上叶--中叶--下叶概述：•全肺切除术是指因肺部疾病而切除一侧肺组织，保留另一侧肺组织的手术方法，是根治肺部疾病的重要手段。因左侧肺占总通气量的45%，右侧肺占总通气量的55%，所以左全肺切除占右全肺切除常见。正常情况下只有30%的肺组织起通气换气功能，而70%处于储备状态。因此，行全肺切除术后，健侧肺能代偿患侧肺的功能。但因为术后早期纵膈不固定，肺循环血管床骤然减少，易发生纵膈摆动、肺水肿。术后护理•呼吸系统监护•循环系统监护•疼痛护理•维持液体平衡•预防纵膈摆动术后护理•胸腔闭式引流的护理•心理护理•加强营养•常见并发症的护理•出院指导呼吸系统监护•常规监测T、P、R、BP、血氧饱和度，氧饱和度维持在95%以上。注意呼吸的频率、幅度和声音，判断是否存在后坠，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷）等。经常询问是否有胸闷、气短等不适。•给予面罩吸氧4-6L/min，维持3-5天以上，以后改间断吸氧。•保持呼吸道的通畅，麻醉清醒后鼓励患者做深呼吸，指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，但避免剧烈的咳嗽。循环系统监护•由于一侧全肺切除术后，肺循环血管床骤然减少，血流灌注重新分配，使健侧肺血流增多心脏后负荷增加，因此，全肺切除比肺叶切除术后心律失常发生率明显升高。•术后需要维持监测心律、血压，病控制血压在130/80mmHg以下。有条件可监测CVP（中心静脉压），以了解心功能和指导输液，一般维持在5-10cmH2O；观察尿量、维持水、电解质的平衡。•术后初期的少尿在老年患者中较为突出，属于术后正常反应。如果术前患者尿量正常，而术中有未出现较长时间的低血压一般在术后2天后尿量恢复正常。疼痛原因•全肺切除术切口较大，切断肌肉多。•引流管放置等均使术后疼痛较剧烈。•病人因疼痛致胸廓运动减少，不敢深呼吸和用力咳嗽，以致气体交换减少，气管和支气管内分泌物潴留。增加肺不张和肺炎的发病率，进而引起低氧血症。疼痛护理•对疼痛的患者可以分散注意力，指导患者做腹式呼吸，减少胸廓运动。•妥善固定引流管。•同时可使用三阶梯止痛法，减轻患者痛苦、在使用止痛药时，应注意观察患者呼吸频率，以免引起呼吸抑制。•三阶梯止痛法：是一种根据患者疼痛等级为治疗原则的止痛方法，第一阶是指轻度疼痛给予非甾类抗炎药加减辅助止痛药，如布洛芬、芬必得、消炎痛等，第二阶中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药如可待因、曲马多注射液、曲马多缓释片等，第三阶重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药如吗啡注射液、吗啡缓释片、杜冷丁等。维持液体的平衡•术后严格控制输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。•全肺切除术后患者应控制钠盐摄入量。一般24小时补液量控制在1500-2000ml，速度在20-40d/分为宜，准确记录出入量，维持液体平衡。•右全肺切除术后血管床减少数量相对较多，肺功能损失55%。故右肺切除术后输液速度应≤30d/分。尽量用糖水，限制NaCl用量，以减轻心脏负荷。预防纵膈摆动的护理措施•体位要求：•术后前3天取平卧位，最好取四分之一患侧卧位，背部、臀部和腿部垫软枕。•避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位，大血管扭曲，导致呼吸循环异常。同时避免健侧卧位，以免健侧肺受压，使肺部通气功能受限，以及术侧胸腔内渗液浸入支气管残端而影响愈合。•术后术侧卧位与半卧位交替进行，以术侧卧位为主，半卧位为辅。拔除胸腔引流管后，定时患侧卧位，每次15～30min，以利于健肺扩张，纵隔向患侧移位，减少胸部残腔。预防纵膈摆动的护理措施•活动要求：要求全肺切除后卧床1周以上，床上活动以高坡坐位或低坡卧位伸缩四肢，而且嘱患者活动时要慢、稳、以不喘粗气为准。不主张让患者坐位、拍背，大幅度活动，尤其是术后3天内。3天后可以端坐位，双下肢下垂过床等，当协助患者排痰时，先充分湿化气道，再用排痰仪排痰，然后按压伤口协助排痰。对痰多者必要时可进行吸痰。胸腔闭式引流管的护理•留置胸腔闭式引流管目的是引流胸腔内积气、积液，以保持胸腔内两侧的压力平衡，防止纵隔移位。•术后胸引管一般用止血钳夹闭胸引管，并根据气管位置来调整引流管的开放次数及时间；•密切观察胸引液的颜色、性状，每天开放胸引管的时间宜短，缓慢放出胸腔积液100-150ml；不宜放的过多、过快，以免引起患侧胸腔压力突然改变引起纵膈摆动；•病情平稳，无气体、液体流出，3-4天可考虑拔除胸引管。观察气管位置的方法：•护士站在患者术侧，面向患者，用靠近患者一侧的食指、无名指分别放在患者胸锁乳突肌与气管夹角处，中指放在胸骨上窝，若中指恰位于食指和无名指的中间说明胸腔两侧压力平衡，气管位置居中，此时不予开放引流管；若无名指偏向中指时，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出较多，压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高。心理护理•术后患者担心治疗效果以及伤口疼痛等综合因素，易出现焦虑不安和情绪低落，应理解患者心理反应，与家人密切配合，做好解释工作，及时解决患者疼痛、睡眠不足等问题，通过稳、准、熟练的操作技能赢得患者的信任，最终以乐观的情绪出院。加强营养•给予患者饮食指导，给予高蛋白（豆类、奶类、禽肉、畜肉、芝麻、瓜子、核桃、松子等）、高维生素、易消化，含纤维素多的食物（豆芽、芹菜等），促进机体的康复。常见并发症的护理•胸腔内活动性出血•呼吸功能不全•急性肺水肿•支气管胸膜瘘胸腔内活动性出血•胸外科术后并发胸腔内大出血是危机病人生命安全的并发症，起并发率是2%。•病人表现为气管向健侧移位，术侧胸廓饱满，叩诊呈实音，经输血、止血治疗后，病人血压不升或上升后迅速下降，检查发现HB、RBC计数逐渐减少。护理中严格观察生命体征及气管位置，如有异常，及时报告医生，配合医生做好处理。呼吸功能不全•术后早期因麻醉药对呼吸的抑制，术后胸痛及膈肌活动受限，呼吸道内分泌物增多，患者无力咳嗽、排痰导致呼吸道内分泌物潴留，术后并发肺部感染等因素，导致呼吸功能不全。•特别是全肺切除术后病人，只有一侧肺，更易出现呼吸功能不全，因此，术后应给予充足的氧气吸入，及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道的通畅，改善通气功能。急性肺水肿•全肺切除术后，单位时间内输液过多过快，极易发生肺水肿。•病人表现：突然呼吸困难，被迫端坐卧位，面色发绀，大汗淋漓，阵法咳嗽，咳出粉红色泡沫痰。检查可有脉搏增快，健侧肺布满湿罗音及哮鸣音，一旦发生肺水肿，应紧急处理。否则因心源性心脏病而死亡。•处理方法：加强供氧，湿化瓶加25%-30%酒精湿化用鼻导管吸氧，立即控制输血、输液速度，遵医嘱使用强心、利尿剂。支气管胸膜瘘•定义：是支气管与胸膜间形成的异常通道。•一般发生于术后1-2周，病人表现为持续高热，患侧胸痛，呼吸困难咳脓血痰。•处理方法：一旦发生，立即行胸腔闭式引流，同时，给予有效的抗菌素治疗。少数小的支气管胸膜瘘经胸腔闭式引流和控制感染后可自行闭合。•对于经久不愈的，慢性支气管胸膜瘘，感染已控制，残端及支气管胸膜瘘依然存在，应考虑择期行瘘修补术及胸廓改型术或大网膜充填术。出院指导•进行有效的呼吸运动及有效的咳嗽•保持口腔卫生、戒烟•保持良好的营养状况，休息与活动•若有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咯血等症状、应立即就诊•化疗期间应注意血象的变化，定期到医院复查WBC和肝功等全肺切除应掌握的重点•体位：（半卧位或1/4患侧卧位）•输液量和速度（输液1500-2000ml；20-40滴/分）•胸腔闭式引流管护理（夹闭引流管，根据气管位置决定开放引流）•观察气管位置的方法•指导活动谢谢！