31糖尿病围手术期的处理

糖尿病围手术期的处理普洱市人民医院内分泌科-陈金燕一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理一.1.2.糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者3.25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术4.接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不佳会导致二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素需要量增加2．应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子白介素-1(内源性致热原)→刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)→低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等3．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重（二）代谢率升高•应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者•可增加20％～45％，能量消耗过多•手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分•解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊•糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆•老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：•麻醉意外增加•组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合•免疫功能下降和感染（全身、局部）•肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等•心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等微血管病变大血管病变（三）低血糖危险性•1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大•2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖•药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖•临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷四、术前处理（一）一般原则•需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同•病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果•手术：手术类别、麻醉方式等•制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别•小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术•中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术（三）术前检查•病史和查体•小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、•电解质、血气分析等•中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾能、心电图，胸片等•根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制1．控制血糖的目的•不影响脂肪、蛋白质代谢•不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率•有利于伤口愈合•控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失•麻醉和术中用药时不引起低血糖2．血糖控制水平素和密切监测血糖择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/L•（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定•（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术•（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛•（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖急诊手术（五）术前糖尿病治疗选择1.原口服降糖药不需变更者•2型糖尿病病人•病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症•单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下•手术类别为小型手术处理a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.需要用胰岛素者•1型糖尿病•2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症•空腹血糖在8.3mmol/L以上•手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c．根据血糖调整胰岛素剂量（六）胰岛素应用1.胰岛素应用的重要性•解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）•维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化•防止糖尿病急性并发症•保证能量需要保证•利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合五、术中处理•不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖•小型手术：当日术前短效胰岛素1/3~2/3剂量(皮下注射)•中、大型手术：a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超过14.0mmol/Lc.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次（一）原口服降糖药不需变更者（二）需要用胰岛素者葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u～0.4u：1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或10％葡萄糖盐水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg，儿童每分钟5mg/kg通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量(三）.术中葡萄糖需要量(四）.术中胰岛素需要量六、术后处理•监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质•控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L•调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素•注意病情变化和伤口情况•有感染倾向者加用抗生素（一）小型手术(二）中、大型手术•血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）•电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护•血糖控制（同前）•糖尿病酮症酸中毒（DKA）•非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）•乳酸性酸中毒（LA）1．监测指标2．注意糖尿病急性并发症•每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g•肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例•术后禁食者给予GIK•能进食者应鼓励进食•不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养3．维持水、电解质平衡，保证足够营养•根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度•术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射•伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药•原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗4．胰岛素应用•加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素•早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等5．防止感染6．预防血管栓塞谢谢