循证护理问题的发现与提出.

20090701循证护理问题的发现与提出刘芳循证护理循证护理（evidence-basednursing,EBN）可定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者意愿相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。循证护理实施的基本步骤阶段1阶段2阶段3证据综合•明确问题•系统检索文献•评价文献质量•汇总证据证据传播证据应用•引入并应用证据•实施计划•评价证据用后的效果提出循证问题的重要性找出患者所面临且护士必须解决的临床关键问题是循证护理的中心环节。如何将其转化为结构式、具体化的循证问题最困难、最重要的一步遇到的问题静脉留置针的留置时间诊断性腰穿术后卧床6个小时能减少头痛的发生《外科护理常规》中规定患者术前12小时禁食，术前4-6小时禁水内容提要1.循证护理问题的来源2.如何提出一个好的循证问题3.循证问题的构成4.提出循证问题的注意事项一、问题的来源Problem-FocusedTriggers问题既可直接来自于临床实践，也可来自自于护理质量评估或提升护理质量的工作。静脉留置针保留时间2011（INS):72-96h更换2013（INS):出现渗出、静脉炎、堵管后更换诊断性腰穿平卧6h能减少头痛的发生吗？目前没有证据表明诊断性腰穿术后卧床6h能减少头痛的发生。循证实践方案：结合病人自身情况，以及主管护士自身经验，建议腰穿后采用平卧30min,然后睡枕头，逐渐缓慢下穿活动，期间密切监测病人的病情，包括半小时监测病人一次血压和评估头痛主诉等。一、问题的来源Problem-FocusedTriggers问题既可直接来自于临床实践，也可来自自于护理质量评估或提升护理质量的工作。《外科护理常规》中规定患者术前12h禁食，术前4-6h禁水美国麻醉医师协会（ASA)1999年的指南中推荐成人及儿童食用肉类油煎制品等脂肪含量高的食物或固体食物后手术应禁食8h；若食用含脂肪量较少的饮食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，术前禁食6h即可；任何年龄患者术前2h以前可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂养的婴儿禁食为4h，非母乳喂养和配方奶喂养则禁食6h一、问题的来源Knowledge-Focustriggers在阅读文献中发现的问题，在标准或指南中存在的问题，护理哲学理念，来自于制定委员会的问题等。ECC指南CPR(2005):A-B-CCPR(2010):C-A-B二、如何提出一个好的循证问题具备丰富的理论知识和临床经验具备对临床问题的敏感性具备评判性思维能力二、如何提出一个好的循证问题一个好的临床问题并不一定是一个好的循证问题!例如：机械通气的患者如何进行气道护理三、循证护理问题的构成背景问题(Backgroundquestions)通常是比较普遍和基础的关于疾病和干预的临床问题，主要与病因、病理生理或预后等相关，这类背景问题的答案通常可以在教科书中找到。前景问题(Foregroundquestions)前景问题是只能通过现有的最好的研究来回答关于诊断、评估或患者治疗，或是理解患者健康问题的意义或预后的问题。三、循证护理问题的构成理想的循证问题应包括下列4个要素：研究对象、干预类型或暴露类型、评价的结局和研究的设计类型。目前国际通用的模式PICO/PECO模式P（population）：特定的人群I（intervention/exposure）：干预或暴露C（control/comparator）：对照组或另一种可用于比较的干预措施O（outcome）：结局注:在某些情况下，除了PICO四个成分外，循证问题还可以包含D（design）即研究设计。三、循证护理问题的构成PICO举例疾病末期病人应用音乐治疗干预缓解疼痛改善生活品质P:疾病末期的病人I:音乐治疗C:不使用音乐治疗O:缓解疼痛，改善生活品质三、循证护理问题的构成PIO/PEO模式护理和行为社会科学领域的很多主题的干预性研究或观察性研究，往往没有对照（可能是无法设立对照）例如：鱼油增强的营养支持（强化深海鱼油的营养干预）对维持晚期癌症患者的体重有效吗？P:晚期癌症患者I:强化深海鱼油的营养干预C:无法设立对照，观察性研究O:体重的稳定性三、循证护理问题的构成PICo模式对于护理学科领域诸多需要质性研究来回答的问题，也可以转化为结构化的循证问题P:患者或服务对象（patient）I:感兴趣的现象（interestofphenomena)Co:具体情形（context）例如：“参加临床药物试验的乳腺癌内分泌治疗患者治疗期间有哪些经历？什么因素影响了她们服药的依从性？”P—内分泌治疗期间的乳腺癌患者I—患者的治疗依从性问题Co—参加临床试验这个现象四、提出循证护理问题的注意事项问题应具体化，结构化，易于检索及回答例如：“重症胰腺炎患者如何护理？”NO!“全胃肠外营养与肠内营养相比，在降低重症胰腺炎患者感染发生率、减少其他并发症发生率、缩短住院时间和降低死亡率方面，哪一种方法更好？”YES!问题应具有重要性及实用性例如：长期留置导尿管的危重患者更换尿管的时间立论依据充分，进行预检索文献案例分享由于医院附近的社区爆发了严重上呼吸道感染，医院成立了感染控制委员会，委员会决定要求所有进入医院的人必须洗手，但委员会成员在洗手的方式上有不同意见。一部分人认为必须使用传统的消毒肥皂并用流水洗手，另一部分人则认为无水酒精洗手液搓手法更为便捷可取。现在需要查询有关研究证据来帮助委员会做决策P：所有进入医院的人I：无水酒精洗手液搓手C：消毒肥皂流水洗手O：减少手部病原体感染结构化问题：“为减少所有进入医院的人手部病原体感染的发生率，采用无水酒精洗手液搓手法是否与传统的消毒肥皂流水洗手具有同样的效果？”案例分享最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的生长发育。现在医院需要确切的证据来决定是否开展这个项目。P：新生儿I：游泳C：不参加游泳O：体重，神经系统发育评估结构化问题：“让新生儿做游泳锻炼可以增加体重，促进其神经系统发育吗？”案例分享经口鼻腔行气管插管的危重病人每日需要做口腔护理来预防VAP的发生率，口护液有的医院使用生理盐水，有的医院使用氯已定，现在需要查询有关证据来证明哪种效果好。P：经口鼻腔行气管插管的危重病人无论意识是否清楚排除实验对象婴幼儿儿童和气管切开者I：使用氯已定或含氯己定的口腔护理液对口腔黏膜舌面牙齿进行常规护理或在此基础上加以改进的口腔护理措施C：应用其他口腔护理液如生理盐水进行口腔护理O：VAP发生率，口腔细菌数，口腔PH值，机械通气日，口腔并发症发生率结构化问题：经口鼻腔行气管插管的危重患者采用氯己定行口腔护理时与使用生理盐水行口腔护理相比在VAP口腔细菌数，口腔PH值,机械通气日，口腔并发症发生率的效果影响案例分享医院对糖尿病出院患者推荐自我血糖监测，这样可以了解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险的评估等。但是，实际工作中，护士发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的比例较少，护士想了解什么原因导致一部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。P：出院的糖尿病患者I：为什么有些患者依从性不佳Co：要求患者出院后每日一次进行自我血糖监测结构化问题：“为什么在出院的糖尿病患者中有人不能坚持至少每日一次的自我血糖监测？”小结循证护理实践以解决患者存在的重要护理问题为核心，因此找出患者所面临且护士所必须解决的关键问题是循证护理的中心环节。循证护理问题可以来自于临床实践，也可以来自于标准或指南中的问题，所提出的循证护理问题应是结构化、具体化，易于回答的，主要包括4个要素：P为特定人群（population），I为干预或暴露intervention/exposure），C（control/comparator）：对照组或另一种可用于比较的干预措施，O（outcome）：结局。