循证药学和药物经济学在肿瘤合理用药中的应用

新医改下的抗肿瘤药物合理使用福建医科大学附属协和医院药学部刘茂柏1福建省医改形势新医改与医院药学•全国医改试点省：全国卫生与健康大会推介•以药品零差价为切入点的医改开幕•2013年2月：三明•2013年3月：厦门•2015年7月：全省2医院收入的调整3医院药学服务模式的转变保障供应型技术管理型被动服务型主动服务型注重“药品”的管理注重“病人”的合理用药管理4相应的药师职能发药配药管药转变临床药学临床药师提供咨询用药决策监护疗效保证安全保证经济医院药师职能的转变5药物经济学解决的问题正是医院药学工作中“安全、有效、经济”中的“经济”问题。所以，药物经济学和循证药学应纳入医院药学的服务项目，纳入医院药师的职能范围。药物经济学应纳入医院药学服务项目6药物治疗方案药学服务项目药事管理措施投入资源消耗产出健康改善两要素：成本、收益药物经济学的投入产出模型7EBM与PE在肿瘤合理用药中的应用4、抗肿瘤辅助用药专项点评标准的制定2、肿瘤患者疾病负担的研究1.化疗方案的药物经济学评价3、PE在单病种付费中的应用81、药物治疗方案的经济学评价•药物治疗VS其它疗法•不同药物品种或品种组合之间•序贯疗法或不同给药途径方案之间•给药频率或剂量改变后•用药时机改变后•不同疗程之间9部分文献题录•晚期食管癌3种化疗方案的药物经济学评价•两种化疗方案治疗中晚期胃癌的药物经济学分析•Cost-effectivenessofaddingrh-endostatintofirst-linechemotherapyinpatientswithadvancednon-small-celllungcancerinChina.（WB）•培美曲塞对比多西他赛二线治疗非小细胞肺癌的药物经济学研究（我院）。。。。。。10例1案例1：培美曲塞对比多西他赛二线治疗非小细胞肺癌的药物经济学研究11例1——方法03020104通过检索数据库，筛选符合条件的培美曲塞、多西他赛单药二线治疗晚期NSCLC的临床试验文献获取主要临床疗效指标：有效率、疾病控制率建立成本模型药物经济学分析12例1作者发表期刊病例数病例数培美曲塞多西他赛冯永山东医药，2010653233林秀欣海南医学，2014864343巴楠实用医学杂志，2011381820AlainVergnenegre,MD,PhDJThoracOncol，20111507575NasserHannaJClinOncol，2004571283288RuiLiPulmonaryPharmacology&Therapeutics,2012260132128Y.SunLungCancer，201321110498共有7篇文献入选，最终纳入1372名患者13纳入文献质量评价例114例1——健康产出主要临床疗效指标：有效率疾病控制率采用Revman5.3软件进行Meta分析15例1——健康产出有效率：培美曲塞和多西他塞二线治疗NSCLC有效率比较无统计学差异[OR=1.26,95%CI(0.88,1.82,P=0.21]16案例1——健康产出疾病控制率：培美曲塞和多西他塞二线治疗NSCLC疾病控制率无统计学差异[RR=0.97,95%CI(0.87,1.08,P=0.54]。17例1——成本测算化疗药物成本伴随用药成本住院及给药成本不良反应成本化疗药物支数×单支药品价格(预防性止吐药物费用+单次注射费用)×总次数单日住院费用×住院天数（单周期化疗天数+2d）+单次化疗药物注射费用（静脉滴注）×注射次数Ⅲ、Ⅳ度不良反应的发生率×处理单次事件成本18例1——成本测算•利用Meta分析结果计算培美曲塞和多西他赛的不良反应发生率培美曲塞（%）多西他赛（%）血液系统（Ⅲ、Ⅳ度）中性粒细胞减少7.2236.49血红蛋白下降5.303.48血小板减少2.890.95非血液系统消化道反应（Ⅲ、Ⅳ度）2.653.70皮疹10.663.67脱发3.0527.5疲劳25.3626.07神经毒性3.9711.0919例1——成本测算成本计算方法参数单价（元）备注粒细胞下降处理成本G-CSF用量150μg·次-1，1次·d-1，疗程7d重组人粒细胞集落刺激因子注射液300μg79.71赛格力，上海三维皮下注射费用3.00血小板减少处理成本血小板输注比例为9%，使用滤白单采血小板，1个治疗量滤白单采血小板1个治疗量1500.00福建省临床用血收费标准储血费8.00人白介素1.5mg·次-1，1次·d-1，疗程为7d注射用重组人白介素—11,1.5mg103.36迈格尔，北京双鹭皮下注射费用3.00血红蛋白下降处理成本输注红细胞单位数为2U红细胞悬液1U210.00福建省临床用血收费标准储血费8.00促红细胞生成素10000IU·次-1，3次·w-1，至少进行4周重组人促红素注射液1万IU53.56赛博尔，深圳赛保尔皮下注射费用3.00胃肠道反应处理成本增加胃复安止吐，10mg·次-1，2次·d-1，肌注甲氧氯普胺注射液10mg0.59天津金耀肌肉注射费用2.95地塞米松，4mg·次-1（PEM）8mg·次-1（TAT），2次·d-1，3d地塞米松片0.75mg0.16浙江仙琚20例1——成本测算组别总费用（元）化疗药物（元）伴随用药（元）住院及给药（元）不良反应粒细胞下降（元）血小板减少（元）血红蛋白下降（元）胃肠道反应（元）培美曲塞组22844.522581.519.68117.1041.8025.4458.660.32多西他赛组9080.358694.3610.11117.10211.278.3638.510.64两种治疗方案的单周期化疗成本21例1——最小成本分析•根据Meta分析结果显示，两种方案的效果指标一致，故用最小成本法进行药物经济学分析•多西他赛较培美曲塞方案单周期化疗成本可节省13764.15元22例1——敏感性分析•对相关参数上下浮动20%作单因素敏感性分析•影响因素在一定的范围内波动，都不会对结论造成较大影响•化疗药物成本在合理范围内变动时，对ΔC（C培美曲塞-C多西他赛）结果影响最大23例1——结论•培美曲塞、多西他赛单药二线治疗晚期NSCLC的疗效未见明显差异。培美曲塞不良反应发生率较低，治疗费用较高。•对于耐受性好、需要考虑经济因素的患者可将多西他赛方案作为首选；•而对于耐受性较差的患者，可根据自身经济条件考虑选择培美曲塞方案。24EBM与PE在肿瘤合理用药中的应用4、抗肿瘤辅助用药专项点评标准的制定2、肿瘤患者疾病负担的研究1.化疗方案的药物经济学评价3、PE在单病种付费中的应用25政策文件•《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）附件：推进医疗服务价格改革的意见•《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）附件：320个病种目录•《福建省医疗保障管理委员会办公室福建省卫生和计划生育委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）附件1附件2附件326内涵按病种收费标准•包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。•医院按此标准收费，不得另收其他费用（除外内容：部分耗材，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分）。对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担；对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的医务性收入。可不再出具“费用清单”。•医保和患者按规定比例付费27实施范围•在榕省属公立医院以及福州总医院•首批100个病种•凡主诊断、主操作符合的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入28收费标准•A、B两档差别化•A档：省立医院（含南院）、协和医院、附一医院、福州总医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院和省第二人民医院•B档：其他省属医院29医保支付政策•列入按病种收费管理的病种费用：按病种管理收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，全额纳入医保费用累计范围。•另行收费耗材：纳入医保支付范围，医保结算不设起付线，在设定的最高支付限额以内的费用，由个人和统筹基金按比例分担。全额纳入医保费用累计范围。•床位费超标部分：不计入病种收费标准，由患者自行支付。30退出机制•因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费•仍按原收费方式结算•各病种退出率严格控制在15%以内•省老年医院、省级机关医院以及支气管肺炎病种的退出率允许控制在20%以内31附件1：首批病种收费标准表计价单位：元病种序号病种编码病种名称（主诊断）涉及主要科室主操作除外内容收费标准说明主诊断编码17BZ0000017胃癌胃外科根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术AB18BZ0000018胃癌胃外科根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术AB19BZ0000019胃癌胃外科经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术AB20BZ0000020胃癌胃外科经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术AB21BZ0000021胃癌胃外科根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术AB22BZ0000022胃癌胃外科经腹腔镜根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术AB手术(操作)编码C1643.70017000063000C1643.60016000054000C1643.70057200064800C1643.6007（V6.0版）6200055800C1643.50047100063900C1643.5004+54.21001730006570032例2—方法•胃癌不同术式6个病种临床路径比对•按照临床路径要求测算药品费用•与临床科室自我测算药品费用进行比较33例2—结果•6个病种临床路径用药方案相同临床路径表单术前：•抗菌药物：第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。•若有胃出口梗阻或轻中度营养不良者，则予胃肠减压或肠外营养治疗术中：•抗菌药物：酌情选用青霉素类或一、二代头孢菌素类抗生素，手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。•麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药。酌情使用（1）心血管活性药；（2）激素类药；（3）其他抢救药品。•术中根据病情酌情使用：腹腔内化疗药物等术后：•抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版》执行；无感染证据时停用抗菌药物•根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物等。34例2—结果不同测算方法测得药品费用区间跨度极大•严格按照临床路径及《国家基本药物目录》（2012）、福建省增补药物目录（2009+2011）要求选择：约1300元•临床科室自测：约17000元•按照临床路径，基药目录没有的品种依据科室自测：约6300元35EBM与PE在肿瘤合理用药中的应用4、抗肿瘤辅助用药专项点评标准的制定3、肿瘤患者疾病负担的研究1.化疗方案的药物经济学评价2、PE在单病种付费中的应用36例3招标前后非小细胞肺癌患者一线化疗方案我院在用化疗药物自费金额的比较。37例3-方法•以体表面积1.5m2计算，剂量选择《中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）》推荐剂量范围的最小剂量，计算化疗周期为五个周期。3839例3-结果1、使用进口药品化疗，对患者负担会极剧加重DP方案（多西他赛），一周期多花费8000元左右，指南推荐4-6周期，按5周期算，将多花费接近4万元。TP（紫杉醇）或GP（吉西他滨）一周期多花费4000元左右，指南推荐4-6周期，按5周期算，将多花费2万元左右。2、使用国产药品化疗，对患者负担影响不大，甚至培美曲塞还能节省。NP、TP、GP、DP方案的国产药品化疗对患者影响不大，AP（培美曲塞）国产药品目前在用为全自费，以新的招标方案培美曲塞一周期可节省3