腹部常见病变的主要症状和体征

腹部常见病变的主要症状和体征胃、十二指肠溃疡急性腹膜炎肝硬化急性阑尾炎肠梗阻腹部包块胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡是一种常见的慢性病。因这些溃疡的形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与，故现在多统称为消化性溃疡（pepticulcer）。食管下端及胃肠吻合术后空肠上段的溃疡也属于这一类慢性发作性上腹痛是消化性溃疡的主要症状上腹痛的部位胃溃疡的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡则位于上腹部偏右或脐周。疼痛范围一般如手掌大。如果溃疡较深并位于十二指肠球部后壁时，疼痛常放射至腰背部。溃疡腹痛位置示意图上腹痛的性质疼痛的性质不一，常为持续性钝痛如胀痛、灼痛、饥饿样不适等。急性发作时亦可有剧痛如绞拧或刀割样。每次持续时间一般为l～2小时或3～4小时。当溃疡穿透至浆膜层，病变处与周围脏器粘连，即呈持续性剧痛上腹痛的特点-节律性消化性溃疡的疼痛与进餐有一定关系。胃溃疡的疼痛多在餐后1～2小时出现，至下一餐前消失，即进餐一疼痛一缓解。十二指肠溃疡的疼痛则多在餐后3～4小时出现，持续至下次进餐后缓解，即疼痛一进餐一缓解，故又称空腹痛，也可出现夜间痛，疼痛时服制酸药或稍进食物可获缓解上腹痛的伴随症状常有餐后腹胀、返酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘或体重下降等。体征溃疡活动期时，上腹部常有压痛点，与疼痛部位一致。并可在背部10～12胸椎段有椎旁压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠偏右侧。缓解期则不明显。后壁溃疡穿孔，可有明显背部压痛。出血时可见皮肤及结膜苍白胃、十二指肠溃疡–并发症出血：胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见原因穿孔：溃疡发生急性穿孔时，腹痛往往非常剧烈。继而出现腹膜炎的症状和体征，还可伴有休克表现幽门梗阻：胃、十二指肠溃疡（尤其是十二指肠球部溃疡）可引起幽门的反射性痉挛、充血、水肿或瘢痕收缩，致使幽门发生梗阻癌变：胃溃疡可以癌变急腹症急性腹膜炎当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液、肠液、胰液、胆汁等的刺激时，即可发生急性炎症，称为急性腹膜炎（acuteperitonitis）急性腹膜炎-分类按炎症范围分为弥漫性和局限性按发病的来源分为继发性和原发性按炎症开始时的性质分为无菌性及感染性急性腹膜炎--症状腹痛：突然发生的持续性剧烈腹痛，一般以原发病灶处最显著，常迅速发展，扩及全腹。在深呼吸、咳嗽和变换体位时疼痛可加重恶心与呕吐：常早期出现。开始由于腹膜刺激，恶心、呕吐为反射性，时有时无，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁。以后呕吐变为持续性，常由于麻痹性肠梗阻所引起全身毒血症状：表现为发热，甚至休克急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎--症状病变脏器的部位，如阑尾炎时腹膜炎可局限于右下腹胆囊炎时则局限于右上腹。此为脏器炎症逐渐发展扩散波及腹膜壁层所造成，其表现也是原发病灶症状的继续。疼痛局限于病变部位，多为持续性钝痛急性局限性腹膜炎急性腹膜炎--体征危重急性面容，冷汗，表情痛苦患者被迫采取仰卧位，双下肢屈曲，呼吸频速表浅在毒血症后期，患者精神抑郁、萎靡，面色灰白，眼球内陷，脉搏频数而无力腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征——肌紧张、压痛和反跳痛腹式呼吸减弱或消失肝硬化肝硬化（livercirrhosis)是一种常见的慢性进行性肝病．起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业中毒等。据其病理特征分为小结节性、大结节性、混合性及再生结节不明显等各类肝硬化起病隐匿，进展缓慢，肝脏又有较强的代偿功能，所以在肝硬化发生后较长一段时间，甚至数年内并无明显症状及体征临床上肝硬化可分为代偿期（早期）和失代偿期（中、晚期），两期之间的界限可不明显或有重叠肝硬化—症状代偿期肝硬化症状不明显，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规律等消化系统症状以及乏力、头晕、消瘦等全身症状。这些均属非特异性失代偿期时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、肝昏迷、无尿等肝硬化--体征肝性面容，黄疸，蜘蛛痣（Spider），肝掌，男性患者乳房发育、压痛肝脏由肿大而缩小，质地变硬，表面有结节感脾脏肿大静脉侧支循环的建立与开放腹水、胸水下肢浮肿门脉高压肝掌蜘蛛痣与毛细血管扩张黄疸与腹水黄疸与腹水急性阑尾炎急性阑尾炎（acuteappendicitis）是指阑尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病。急性阑尾炎--症状腹痛，早期为上腹痛或脐周围痛（内脏神经传导之疼痛），数小时后，炎症累及浆膜，刺激壁层腹膜而出现定位清楚的右下腹痛（表现为转移性疼痛）。常伴有恶心、呕吐，儿童常有腹泻，部分轻度发热急性阑尾炎--体征早期阑尾炎尚未累及壁层腹膜时，右下腹可不出现压痛，而是在上腹部或脐周围有位置不定的压痛McBurney压痛和反跳痛：起病数小时后，右下腹麦氏点有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据洛（Rovsing）氏征：加压于左下腹并突然松手时可引起右下腹痛，这是由于内脏的移动和大肠内气体的倒流而刺激发炎的阑尾所致腰大肌征：左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛阑尾炎进展至坏死、穿孔后，右下腹压痛和反跳痛更为明显，伴有局部腹肌紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块肠梗阻肠内容物在肠道内通过受到阻碍时，称为肠梗阻（intestinalobstruction）。肠梗阻是临床上常见的一种急腹症肠梗阻可以分为三大类型肠梗阻——分类机械性肠梗阻：如肠粘连、肠扭转、肠套叠、肿瘤、蛔虫团或粪块堵塞肠腔等动力性肠梗阻：由于肠壁肌肉运动的紊乱，使肠内容物不能通过。动力性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻血管性肠梗阻：由于肠系膜血管内有栓塞或血栓形成致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内容物运行停滞根据肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻根据肠梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻根据肠梗阻的发展快慢，分为急性和慢性肠梗阻肠梗阻——症状腹痛：机械性肠梗阻时，梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，患者有剧烈的阵发性绞痛呕吐：早期为反射性的，呕吐物为发病前所进食物。以后呕吐则按梗阻部位的高低而有所不同腹胀：肠道内气体和液体积聚所致停止排气排便肠梗阻——体征腹部膨隆，可见肠型（麻痹性肠梗阻除外）腹部有压痛。绞窄性肠梗阻有腹肌紧张、反跳痛机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波，肠鸣音明显亢进，呈金属音调麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失腹部包块腹部包块是一种常见的症状（由患者自己发现）和体征。可由很多病因引起，如脏器肿大、炎性包块、肿瘤、寄生虫等。腹部包块--原因（1）实质脏器的病理性肿大：如肝肿大（肝炎、脂肪肝、肝瘀血等）、脾肿大（白血病、门脉高压症等）、肾肿大（多囊肾、肾癌等）、胰腺肿大（水肿型胰腺炎、胰腺假性囊肿等）及淋巴结肿大（结核、Hodgkin病等）空腔脏器的扩张：如急性胃扩张、肠扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱尿潴留炎症性肿块：如结核性腹膜炎或手术后所致肠粘连、阑尾周围脓肿，腹内结核形成寒性脓肿等良性肿瘤：有腹壁皮下的脂肪瘤、纤维瘤，腹腔的卵巢囊肿、子宫肌瘤及腹膜后脂肪瘤等恶性肿瘤：胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、结肠癌、恶性淋巴瘤及腹膜后纤维肉瘤、神经鞘瘤寄生虫：如包虫病常表现为皮下囊肿或肝囊肿，蛔虫团可引起肠梗阻其他：如腹壁疝（白线疝、脐疝、切口疝）、腹股沟疝等腹部包块--原因（2）腹部包块--诊断步骤确定有无包块（在此要排除正常腹部可能触到的包块，比如剑突、腹主动脉）并明确包块所在的位置，应鉴别包块是在腹壁、腹腔内或腹膜后然后注意包块的形态、大小、质地、移动性、搏动，尤其注意包块与脏器的关系（多数包块与脏器有关）再结合病史，实验室检查和必要的特殊检查，如X线、B超、内镜、核素显像、CT、腹腔血管造影和活组织检查等，综合分析包块的性质和病因病例分析1患者男性，43岁，突然发热伴上腹及左侧腰痛3天，查：T38℃，左腰部皮下瘀血，左上腹压痛、肌紧张，可能的诊断是：A左肾脓肿B肝左叶脓肿C幽门梗阻D急性胰腺炎E脾破裂2男患者，69岁，逐渐消瘦半年，黄疸1周，右上腹部可触及包块、质硬无压痛，表面不光滑，可能是哪种疾病：A胃癌B幽门梗阻C肝囊肿D巨脾E胰头癌3女患者，45岁，右上腹胀痛伴寒战、发热5天就诊，查肝区叩痛阳性，可能为哪种疾病：A肝脓肿B三尖瓣关闭不全C肝包虫病D肝囊肿E肝血管瘤465岁女性患者，腹胀、腹痛一周，病后停止排气、排便，偶伴恶心、呕吐。发病前曾进食山楂。10年前曾行胃大部切除术。查腹部膨隆，弥漫性轻压痛，肠鸣音亢进。见于哪种疾病：A肠癌B粘连性肠梗阻C残胃癌D急性肠炎E肠伤寒5女性30岁，腹部胀大3年，查：腹膨隆如足月妊娠，叩诊为浊音，腹两侧为鼓音，浊音区不随体位改变，下列哪项诊断正确：A肝硬化腹水B巨大卵巢囊肿C结核性腹膜炎D肝硬化癌变E肝硬化合并原发性腹膜炎6一男患者，34岁，平素腰酸，查消瘦，立位时用双手触诊法可于左上腹触及钝圆的包块，表面光滑无压痛，最大可能是：A脾肿大B肿大的肝左叶C肾下垂（左）D胰尾肿瘤E结肠牌曲肿物7一老年男性，71岁，排尿缓慢2年，无尿3天，无水肿，小腹胀痛，耻骨上触压痛阳性，叩诊浊音，浊音区不随体位改变，常见于哪种疾病：A肾功衰竭B尿潴留C休克D输尿管结石E肾盂积水8男性，50岁，“胃痛”20年，近来出现持续性呕吐宿食，形体消瘦。1．体格检查时最可能的发现是：_______A．肛指检查直肠前窝可触及肿D．贫血B．腹部有胃型及蠕动波E．腹部包块C．有锁骨上淋巴结可扪2．哪项检查能明确诊断：_______A．钡餐透视B．B超C．CTD．胃镜E．磁共振9男性，40岁，突发性上腹部疼痛2小时来院急诊。体格检查：腹平，全腹均有压痛，腹肌呈板样强直，肠鸣音消失，肝浊音界缩小。1．此时的诊断应考虑为：_______A．急性胰腺炎B．急性机械性肠梗阻C．急性阑尾穿孔D．溃疡病穿孔伴腹膜炎E．胆道蛔虫2．在体检中肠鸣音消失的原因是：_______A．肠坏死B．机械性肠梗阻C．肠运动障碍D．剧痛而不敢腹式呼吸E．炎症刺激而致肠麻痹10男性，30岁。近10年来常有空腹痛和夜间痛，服用制酸剂可使腹痛减轻，1h前餐后突感上腹持续性剧痛入院。1．该病人目前的诊断是：_______A．胃穿孔B．十二指肠溃疡穿孔C．肠梗阻D．胃炎E．肠痉挛2．该病人查体最有诊断意义的是：_______A．右上腹有压痛B．肝浊音界消失C．腹式呼吸消失D．肠鸣音消失E．腹部有移动性浊音11男性，20岁，2年来右上腹时有疼痛，痛向背部放射，尤以夜间为甚，曾有柏油样大便史。1．首选的检查为：_______A．钡餐透视B．B超C．胃镜D．CTE．腹腔动脉造影2．最可能的诊断是：_______A．胃炎B．胰腺炎C．十二指肠溃疡D．胃溃疡E．急性胰腺炎12男性，30岁，脐周痛5小时，伴恶心、无呕吐和腹泻，此时来就诊1．若为阑尾炎，最有诊断意义的发现是：_______A．体温38．5℃B．脐周压痛C．右下腹压痛D．肠鸣音减弱E．外周血白细胞明显增高2．1天后病人出现下列哪种情况更有助于诊断：______A．尿镜检红细胞1～2个/高倍镜B．大便每日4～5次，便稀C．呕吐每日2～3次D．右下腹疼痛E．腹胀13男，40岁，突起呕吐鲜血40ml，解柏油样便约300ml，既往查体提示脾大，HBsAg阳性。1．此例最可能的诊断是：_______A．消化性溃疡B．急性糜烂性胃炎C．胃癌D．白血病E．食管静脉曲张破裂出血2．此例查体不可能有：_______A．蜘蛛痣B．肝大、质软C．腹水D．血压90/60mmHgE．肠鸣音增快3．为明确出血原因哪项检查最可靠：_______A．胃镜B．钡餐C．B超D．CTE．核磁扫描14女性，30岁，突然右下腹绞痛，伴有恶心。体格检查，腹部平坦，软，右下腹深压痛，右肋脊点叩痛，血白细胞9.8×10^9/L，中性粒细胞0.7。尿镜检白细胞5个/HP，红细胞10个/HP。1．最可能的诊断为：_______A．急性阑尾炎B．右侧输尿管结石C．膀胱结石D．右侧输卵管炎E．肠梗阻2．为确诊最好选用哪一项检查：_______A．CTB．B超C．腹部平片D．膀胱镜十逆行造影E．腹部平片十静脉肾盂造影男性，40岁，突然呕吐鲜血