腹部损伤病人的护理

第十五章腹部损伤病人的护理学习目标1.掌握腹部损伤的症状、体征和护理措施。2.熟悉腹部损伤的病因、分类和治疗原则。3.了解腹部损伤的护理目标、护理评价。4.熟练掌握腹部损伤病人的护理，能运用腹部损伤病人的护理知识对腹部损伤病人实施整体护理。概述•腹部损伤在平时和战时都比较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%，战时发生率明显增高，占各种损伤的50%。分类开放性损伤闭合性损伤:可能仅局限于腹壁，也可兼有内脏损伤穿透伤（多伴内脏损伤）非贯通伤（有入口）贯通伤（有入口有出口）非穿透伤（偶伴内脏损伤）腹壁有无伤口分类1.开放性损伤•致伤物：各种锐器，如刀、弹丸或弹片等•受损部位：以肝、小肠、胃、结肠、大血管多见2.闭合性损伤•致伤因素：钝性暴力，如撞击，坠落、冲击、拳打脚踢或突然减速等•受损部位：以脾、小肠、肝、肠系膜受损居多【病因和病理】实质脏器损伤易伤脏器：脾、肝、胰腺空腔脏器损伤易伤脏器：小肠、胃十二指肠、结肠及直肠【病因和病理】（一）实质脏器损伤1.脾破裂（占40%，最常见）*损伤特点：脾脏血运丰富，组织结构脆弱，易受钝性打击、剧烈震荡、挤压和术中牵拉发生破裂，病理性脾脏更易发生损伤。*分类：可分为中央破裂、被膜下破裂和真性破裂，前两型脾包膜完整，出血仅限于脾实质内或包膜下，出血量较小，易被漏诊。*临床上绝大多数脾损伤为真性脾破裂，伤口穿过脾包膜达脾实质，导致不易自行停止的腹腔内出血。脾破裂【病因和病理】2.肝破裂（占腹部损伤第二位）*损伤特点：肝脏是腹腔内最大的实质性器官，血供丰富，质地柔软、脆弱，在外界致伤因素作用下，易发生损伤。*肝外伤时，不但会损伤肝内血管导致出血，还同时损伤肝内胆管，引起胆汁性腹膜炎。*肝内血肿和包膜下血肿，可继发性向包膜外或肝内穿破，出现活动性大出血，也可向肝内胆管穿破，引起胆道出血。*肝内血肿可继发细菌感染形成脓肿。肝破裂【病因和病理】3.胰腺损伤（占1%～2%）*损伤特点：胰腺位于上腹部腹膜后脊柱前，损伤是上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常位于胰的颈、体部，位置深，不易发现。*胰腺损伤后常并发胰瘘或胰液漏。*胰液侵蚀性强，进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎，又影响消化，胰腺损伤死亡率高，部分病例渗液被局限在网膜囊内，形成胰腺假性囊肿。【病因和病理】（二）空腔脏器损伤1.胃十二指肠损伤*腹部闭合性损伤时胃很少受累，上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，多伴其他脏器损伤。*十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率低，但因与胰、胆总管、胃、肝等重要脏器和结构相毗邻，诊断和处理困难，故死亡率和并发症发生率相当高。*腹腔内部分的十二指肠损破裂时，胰液、胆汁流入腹腔则引起严重的腹膜炎【病因和病理】2.小肠损伤*成人小肠全长约5～6cm，占据中下腹大部分空间，发生损伤机会多。*闭合性损伤时，钝性致伤因素常导致小肠破裂、小肠系膜血肿，且小肠多部位穿孔多见*小肠破裂后，大量肠内容物进入腹腔，引起急性弥漫性化脓性腹膜炎，一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。小肠破裂【病因和病理】3.结肠及直肠损伤*结肠、直肠损伤发生率较低*由于其内容物含有大量细菌，液体成分少，受伤后早期腹膜炎较轻，后期会出现严重的细菌性腹膜炎，处理不及时会危及生命。*医源性致伤因素占有一定的比例。护理评估【护理评估】（一）健康史：了解受伤史，包括受伤的时间、部位、原因、受伤时的姿势和体位；暴力的性质、强度、方向；伤前有否饮酒、进食；受伤后的神志变化，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，有无排尿；受伤到就诊时的病情变化及采取的救治措施，效果如何等。如果病人有意识障碍或儿童，可向护送人员、监护人或目击者询问有关情况。【护理评估】（二）身体状况：1.实质脏器损伤（1）症状①休克:实质性器官或大血管损伤，以腹腔内出血症状为主，表现为面色苍白、脉搏细速、脉压变小、尿量减少、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般较轻，呈持续性，肝、胰的损伤，具有强烈刺激作用的胆汁、胰液溢入腹腔，腹痛剧烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，腹痛稍轻，早期多表现为隐痛、钝痛或胀痛。【护理评估】③其他表现：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现之一，肝破裂者，血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，肝、脾损伤可伴有肩背部放射痛。（2）体征：实质器官如肝脾损伤，如无胆汁外溢，腹膜刺激症状较轻。随着病情发展，腹腔感染形成和加剧，逐渐出现发热、腹胀、腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。【护理评估】2.空腔脏器损伤（1）症状①腹痛（主要症状）：为持续性剧痛，伤后立即发生，一般以受伤处明显。通常胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。②胃肠道症状：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现，发生麻痹性肠梗阻时可吐出棕褐色液体，甚至粪水样内容物，消化道损伤可伴有呕血或便血。【护理评估】③感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗等。随病情发展，可出现面色苍白或发绀、呼吸急促、四肢发凉、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压降低或神志不清等休克现象。（2）体征：空腔脏器破裂以腹膜炎为主要表现，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔脏器内容物不同而异。【护理评估】（三）辅助检查：1.实质脏器损伤（1）实验室检查：大量失血时红细胞、血红蛋白及血细胞比容明显下降；胰腺损伤时可有血、尿淀粉酶值升高（2）影像学检查：①X线检查：肝脾破裂可分别有右、左横隔抬高，严重时肝脾正常外形改变。②B超：对实质性脏器和腹腔积液有很高的诊断价值。【护理评估】③CT：对软组织和实质性脏器具有较高分辨力。④选择性血管造影或数字减影：对实质性器官破裂、血管损伤、肝、脾的实质内或包膜下血肿的诊断具有价值。⑤诊断性腹腔穿刺术或灌洗术：若抽出不凝血，提示实质性器官损伤或血管损伤；若抽出的血凝固，提示误穿血管或刺入血肿所致；对穿刺液进行实验室检查如淀粉酶升高，提示胰腺损伤。【护理评估】2.空腔脏器损伤（1）实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高；十二指肠损伤时可有血淀粉酶值升高。（2）影像学检查：①X线：腹部立位片对诊断腹腔内或腹膜后积气具有较高价值。胃肠破裂，特别是胃、十二指肠破裂，可表现为膈下新月形阴影，腹膜后积气常见于腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。【护理评估】②B超：可发现腹腔内的积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔诊断。③诊断性腹腔穿刺术或灌洗术：若抽出胃肠内容或气体（排除穿入肠腔），提示胃肠道损伤；抽出胆汁，提示肝外胆管、胆囊或十二指肠损伤；对穿刺液进行实验室检查，如淀粉酶升高，提示十二指肠损伤。诊断性腹腔穿刺术病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后局麻下行穿刺有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免误入腹膜后血肿而误诊为腹腔出血避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾缓慢进针，刺穿腹膜后有落空感，即可抽吸，或把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹膜深处进行抽吸诊断性腹腔灌洗术*经腹腔穿刺置入的细塑料管经针管，向腹腔内缓慢注入500～1000ml无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹腔内灌洗液流回输液瓶。*取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。诊断性腹腔灌洗术*符合以下任何一项者，为阳性检查结果：（1）肉眼见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。（2）显微镜下，红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L。（3）淀粉酶超过100Somogyi单位。（4）灌洗液涂片发现细菌。【护理评估】（四）心理-社会状况•了解病人患病后的心理反应，如有无焦虑等表现。•询问其对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况。•家属及亲友的态度、经济承受能力等。【处理原则】1.脾破裂对被膜下脾破裂和中央型脾破裂病例，可在严密观察下行非手术治疗，包括绝对卧床、止血、镇痛、预防继发感染等，并做好随时手术的准备。真性脾破裂，原则上在抗休克的同时行手术治疗，方法包括脾切除术、脾部分切除术或脾修补术。对于轻度的单纯性脾破裂，若出血量不大，出血速度慢，可在严密观察下，行非手术治疗，治疗过程中若发生病情恶化，应即刻施行手术。【处理原则】2.肝破裂根据病人的全身情况、肝损伤的程度、有无腹腔内其他脏器的合并伤及有无休克等情况决定治疗方法。术前和术中应做好抗休克治疗，预防多脏器功能衰竭。如有继续活动性出血，应尽早剖腹手术。【处理原则】3.胰腺损伤*高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗。*各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰瘘是胰外伤手术的常见并发症，不仅要做到引流通畅，且不能过早拔出引流。【处理原则】4.胃十二指肠损伤疑胃、十二指肠破裂时应剖腹探查，根据探查结果作出相应处理，并应附加减压手术，如留置胃管、胃造口、空肠造口等，在十二指肠周围放置有效的引流物，术后禁食并给予完全胃肠道外营养（TPN），应用抗生素等治疗。【处理原则】5.小肠损伤*明确诊断，立即手术治疗*方法：肠修补术和相应肠段切除小肠端端吻合术。*术后给予抗感染等对症治疗。【处理原则】6.结肠及直肠损伤*手术是结直肠损伤的唯一治疗手段。*以前多采用分期手术，随着医疗条件的发展，施行一期修补或切除吻合的病历有增多趋势。*对腹膜反折以下的直肠破裂，应对直肠周围间隙进行充分引流，以防感染扩散，并行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。常见护理诊断常见护理诊断1.体液不足：与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关。2.急性疼痛：与腹部损伤、消化液刺激腹膜及手术有关。3.有感染的危险：与脾切除术后免疫力下降、腹膜炎有关。4.焦虑：与意外创伤的刺激、出血、内脏脱出、担心术后康复及预后有关。5.潜在并发症：损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克。护理措施护理措施一、现场急救：腹部损伤常合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急。首先检查呼吸情况，保持呼吸道通畅；包扎伤口，控制外出血，将伤肢妥善外固定；有休克表现者应尽快建立静脉通路，快速输液。开放性腹部损伤者，妥善处理，伴有肠管脱出者，可用消毒碗覆盖保护，勿予强行回纳。护理措施二、非手术治疗病人的护理1.严密观察病情:每15～30分钟监测脉搏、呼吸、血压1次。观察腹部体征的变化，尤其注意腹膜刺激征的程度和范围，肝浊音界范围，移动性浊音的变化等。有下列情况之一者，考虑有腹内脏器损伤：（1）受伤后短时间内即出现明显的失血性休克表现者。（2）腹部持续性剧痛且进行性加重伴恶心、呕吐者。护理措施（3）腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显且有加重的趋势者。（4）肝浊音界缩小或消失，有气腹表现者。（5）腹部出现移动性浊音者。（6）有便血、呕血或尿量者。（7）直肠指检盆腔触痛明显、波动感阳性，或指套染血者。护理措施注意事项：（1）尽量减少搬动，以免加重伤情。（2）诊断不明者不予注射止痛剂，以免掩盖伤情。（3）怀疑结肠破裂者严禁灌肠。2.一般护理：（1）病人绝对卧床休息，给予吸氧，床上使用便盆；若病情稳定，可取半卧位。护理措施（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。•怀疑空腔脏器破裂或腹胀明显者应进行胃肠减压。•禁食期间全量补液，必要时输血，积极补充血容量，防止水、电解质及酸碱平衡失调。•待肠蠕动功能恢复后，可开始进流食。3.用药护理：遵医嘱应用抗生素防治腹腔感染，注射破伤风抗毒素。必要时，进行肠外营养支持。护理措施4.术前准备：除常规准备外，还应包括交叉配血实验，有实质性脏器损伤时，配血量要充足；留置胃管；补充血容量，血容量严重不足的病人，在严密监测中心静脉压的前提下，可在15分钟内输入液体1000～2000ml。5.心理护理：主动关注病人，提供人性化帮助。向病人解释相关并发症、治疗和护理知识，缓解焦虑恐惧，稳定情绪，积极配合治疗。护理措施（三）手术治疗病人的护理：根据手术种类做好术后病人的护理，包括监测生命体征，观察病情变化、禁食、胃肠减压，口腔护理。遵医嘱静脉补液、应用抗生素和进行营养支持，保持腹腔引流的通畅，积极防治并发症护理措施（四）健康指导1.加强安全教育：宣传劳动保护、安全行车、遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。2