早产临床诊断与治疗

早产临床诊断与治疗背景以《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》（2007）为基础参考多国最新指南及循证医学证据，结合我国国情进行更新单胎妊娠仅适用于：胎膜完整自发性早产主要内容早产的定义及分类早产高危人群早产的预测早产的预防早产的诊断早产的治疗早产的定义及分类定义：上限：37周下限：28周或新生儿出生体重≥1000克自发性早产根据病因治疗性早产早产的高危人群有晚期流产及（或）早产史者阴道超声检查：孕中期宫颈长度（CL）25mm子宫颈手术史，生殖系统发育畸形孕妇年龄：≤17岁或35岁妊娠间隔过短早产的高危人群过度消瘦多胎妊娠辅助生殖技术助孕胎儿及羊水量异常有妊娠并发症或合并症烟酒、吸毒等异常嗜好早产的预测方法目前有两个早产预测指标被推荐应用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或宫颈环扎术。1）前次晚期自然流产或早产史2）妊娠24周前阴道超声测量CL25mm（强调标准化的CL测量方法）标准化的CL测量方法早产的预测方法早产的预防★一般预防：针对早产高危因素的宣教及孕期注意事项。★特殊类型孕酮的应用：①微粒化孕酮胶囊（琪宁）②阴道孕酮凝胶（雪诺同）③17α羟巳酸孕酮酯★宫颈环扎术：①McDonalds术式②Shirodkar术式③经腹完成的宫颈环扎术早产的预防--特殊类型孕酮的应用①对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17α羟巳酸孕酮酯②对有前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，CL25mm，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d，至妊娠34周③对无早产史，但孕24周前宫颈缩短，CL20mm，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周早产的预防--宫颈环扎术★能减少早产发生率的适应症仅有如下2种：①宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12-14周行宫颈环扎术。②有前次早产或晚期流产史，此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL25mm，无早产临产、绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿宫内窘迫等禁忌症。★需强调，对子宫发育异常、宫颈锥切术后，无预防早产的作用。且对双胎妊娠增加早产和胎膜早破的风险。早产的预防--宫颈环扎术★近期有研究报道，对妊娠18-22周，CL=25mm者，使用特殊的子宫颈托能明显降低34周前早产的风险。★目前尚无证据证明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。早产的预防--宫颈环扎术早产的预防--宫颈环扎术早产的预防★尚无证据支持的早产预防方法：卧床休息；富含ω3脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获得性易栓症；筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染。早产的诊断早产临产:凡妊娠满28周~37周，出现规律宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张。先兆早产:凡妊娠满28周~37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL≤20mm则诊断为先兆早产。早产的诊断—与2007年指南对比2007年FFN：预测早产的敏感度50%，特异度80%，重要意义在于阴性预测值和近期预测的意义。推荐应用。CL长度：30mm2014年FFN：因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，2012年ACOG发布的2个早产指南均不推荐该方法预测早产或作为预防早产用药的依据。CL长度：20mm早产的治疗宫缩抑制剂硫酸镁的应用﹡糖皮质激素促胎肺成熟抗生素产时处理与分娩方式早产的治疗—宫缩抑制剂目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。适应证：1）宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者2）对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量CL20mm，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测CL变化的结果用药早产的治疗—宫缩抑制剂（1）钙通道阻断剂--硝苯地平（2）前列腺素抑制剂--吲哚美辛（3）β2肾上腺素能受体兴奋剂--利托君（4）缩宫素受体拮抗剂--阿托西班宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用48h。不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。宫缩抑制剂联合使用：尽量避免。宫缩抑制剂硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂β2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次10~20mg，每天3~4次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50~100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50~100μg/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠32周前使用或使用时间不超过48h，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。宫缩抑制剂硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂β2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次10~20mg，每天3~4次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50~100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50~100μg/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿可引起胎儿动脉导管提前关闭，及羊水量减少。32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早产的治疗—硫酸镁的应用•早期硫酸镁为大家早产的治疗选择1、由于其发病率较低的心脏副作用2、相比β-受体激动剂，其中毒情况易逆转。•很多早期的研究显示硫酸镁能够抑制子宫收缩，但随后的随机对照试验未能证实早期的研究结果。•作为抑制宫缩作用的硫酸镁积累浓度大大高于预防子痫发作所需剂量，增加毒性的风险和潜在危险的孕妇和胎儿的副作用。•相比其他可用的药物，应用硫酸镁所带来的风险远大于保胎。宫缩抑制剂硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂β2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次10~20mg，每天3~4次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50~100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50~100μg/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿可引起胎儿动脉导管提前关闭，及羊水量减少。32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早产的治疗—硫酸镁的应用作用（新观点）：推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗。不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。副作用：长期应用可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，（A→D）；但ACOG及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、32孕周的早产应用硫酸镁。宫缩抑制剂硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂β2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次10~20mg，每天3~4次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50~100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50~100μg/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿可引起胎儿动脉导管提前关闭，及羊水量减少。32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早产的治疗—硫酸镁的应用用法：尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后以1g/h维持至分娩。ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h。注意事项：硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血压疾病），24h总量不超过30g。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。早产的治疗—糖皮质激素适应症：所有妊娠28~34+6周的先兆早产应当给予１个疗程的糖皮质激素。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。用法：两者效果相当(与2007版对比，取消羊膜腔注射)倍他米松：12mg肌内注射，24h重复1次，共2次地塞米松：6mg肌内注射，12h重复1次，共4次荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，以及缩短新生儿入住ICU的时间。早产的治疗—抗生素对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。早产的治疗—产时处理与分娩方式转诊：早产儿尤其是32孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对有条件者可转到有早产儿救治能力的医院分娩；监护：产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛：以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全。干预：不提倡常规会阴侧切