早产儿出院后管理-讲义

早产儿出院后管理主要内容早产儿系统管理的必要性早产儿系统管理的方式早产儿管理中需注意的问题早产儿出院后喂养围产期诸多因素、新生儿严重疾病和早产是造成脑瘫、智力落后等残疾的重要原因。高危儿的系统管理和早期干预是NICU工作的延续抢救存活只是成功的第一步，全面改善预后才是最高境界早产儿系统管理的必要性早期干预降低脑瘫发生率的临床研究2001-2004年：全国29家医院，2684例早产儿1岁时脑瘫发生率：n脑瘫数（‰）轻中重干预组139013(9.4)562常规组129446(34.0)41923早产儿系统管理的目的尽早识别及处理高危因素，避免不良结局及早发现体格、运动和智力的发育异常，及早纠正及时发现和治疗并发症对家长进行咨询、指导和健康教育反馈有关信息给产儿科大夫早产儿系统管理的方式围产讨论：遇高危分娩由产儿科共同讨论母婴的风险和处理方式；高危分娩必须到场参与复苏和转运；每月一次例会反馈住院高危儿的结局。出院前家长会：有病房主管、经治医生和负责随诊的三线医生共同参加。使家长了解孩子目前的状况和出院后可能出现的问题，进行喂养和护理相关知识及早期干预重要性的指导，增加随诊的依从性。早产儿系统管理的方式定期随诊：由专人（三线医生）负责定期的随诊。半年内每月一次，半年后根据情况1-2个月一次，一年后3-4个月一次不等。协和贝贝俱乐部：会员制形式，提供更细化和优质的服务。内容包括生长发育监测、喂养及早期教育指导、心理行为发育测评、就诊优先、热线咨询、家长课堂和活动等。重点管理对象低体重早产儿，尤其VLBW、ELBW，但晚期早产儿也不容忽视有围产期缺氧、宫内感染史严重并发症，如IVH、败血症、BPD等呼吸机、吸氧时间较长肠外营养时间较长宫内外生长迟缓随诊内容体格发育和营养状况评价：根据校正月龄并发症的治疗恢复情况，如贫血、胆汁淤积NBNA、神经运动检查、CDCC特殊检查，如眼底检查、听力评估、头颅超声、心脏超声等咨询和早期干预指导早期干预的方法营养指导：指导正确的喂养方法，适时添加辅食，培养良好的饮食习惯，适时进行发育及营养状况评价视听训练：注视及追踪红球、黑白图片，与婴儿说话，听音乐等早期干预的方法运动训练：被动运动—抚触、按摩、婴儿操主动运动—俯卧抬头、翻身、抓握坐、爬、站立和走等强化和康复训练:对出现姿势异常和运动发育落后者进行相应的强化和康复训练早期干预的方法生活能力的训练社会适应性的锻炼品质和人格的培养家长的教育协和贝贝俱乐部服务对象：0∼3岁婴幼儿及其家长服务内容：生长发育监测喂养及早期教育指导心理行为发育测评就诊优先热线咨询家长课堂随访频率：出院后6个月：每月一次6个月12个月：每两个月一次1～2岁：每三个月一次评估标准：2岁以内按照校正年龄进行评估早产儿出院后如何定期随访？早产儿随诊中需注意的问题程序：验收→咨询和指导→提出要求内容：全方位的检查和指导注重对家庭成员的教育：强调“父母是第一责任人”建立互动和信任的关系早产儿未成熟脑的可塑性是进行早期干预的物质基础“永不放弃”是我们儿科医生的座右铭以家庭为中心的全面早期干预是提高早产儿生存质量、改善其预后的有效方法如何指导出院后早产儿的科学喂养？出院后继续营养支持的重要性早产儿的出院标准是体重达2000g左右并持续增长，完全经口喂养，在室温下体温和各项生命体征维持稳定。此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期（胎龄40周），有些并发症多的早产儿由出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即发生EUGR。不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期慢性疾病发生的风险。宫外生长迟缓（EUGR）Clark和Thomas等提出，它是相对于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第10百分位。美国：1600例出生体重500～1500克的早产儿国内外早产儿宫外生长迟缓发生率比较ClarkRH,etal.Pediatrics.2003;111(5):986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.研究发现：中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高生长发育迟缓早期营养不良神经预后不良成年慢性疾病营养债难以偿还！早期营养决定生命质量早产儿出院时存在的问题大多数小早产儿尚未成熟营养物质的累积欠缺对蛋白质和能量关注较多，对矿物质、铁、LCPUFA和维生素D关注较少生长发育低于正常水平生长障碍神经精神发育受限骨矿物质含量低早产儿出院后问题体重Caseyetal.,1990早产儿出院后问题-生长障碍身长Caseyetal.,1990早产儿出院后问题-生长障碍头围早产儿出院后问题-生长障碍Caseyetal.,1990早产儿出院后问题——神经精神发育受限Brandt,JPediatr2003;142:463-468早产AGA、SGA有头围加速生长与SGA无头围加速生长的DQ/IQ比较CU=CatchUp101.795.194.981.9020406080100120MDIPDIMaintain%ileLost%ileLatal-Hajnaletal.,2003p0.05VLBW2岁时根据体重的发育商结果94.981.9Maintain%ile:≥10th%ileatbirthand10th%ileatage2Lost%ile:≥10th%ileatbirthand10th%ileatage2p0.001早产儿出院后问题——神经精神发育受限•早产儿出院时骨矿物含量较低，可持续至学龄期，发生骨矿化不良风险高•早产儿机体总骨矿物含量至校正年龄1岁提高3倍,但仍落后于足月儿BW=1154±239gGA=30W±3Wn=24BW=1029±371gGA=29W±3Wn=22BW=866±169gGA=26W±1.5Wn=18正常足月儿ReginaldC.Tsangastheauthor.NutritionofthePretermInfant:ScientificBasisandPracticalGuidelines.SecondEdition.早产儿出院后问题——骨矿物质含量不足科学的早产儿喂养体系生长不足的早产儿出院后需要继续强化营养支持喂养策略院内强化出院后过渡常规营养喂养方案母乳+母乳强化剂或院内专用配方母乳+母乳强化剂或出院后专用配方母乳或足月儿配方喂养目的达到宫内生长速率帮助实现追赶性生长支持正常生长发育早产儿出院后继续强化营养的目的是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。早产儿出院后喂养母乳：对于出生体重2000克、无营养不良高危因素的早产儿，母乳仍是出院后首先的选择。要注意母亲的饮食和营养均衡。母乳+母乳强化剂：极（超）低出生体重儿和出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至胎龄40周。此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量强化，根据生长情况而定。早产儿出院后喂养早产配方奶：人工喂养的极（超）低出生体重儿需要喂至胎龄40周；如母乳喂养体重增长不满意或母乳不足可混合喂养，早产配方奶不超过每日总量的1/2，作为母乳的补充。早产儿出院后喂养早产儿出院后配方奶（PDF）：适用于人工喂养的早产儿或母乳不足时混合喂养，作为母乳的补充。早产儿出院后喂养婴儿配方奶：适用于出生体重2000克、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工喂养的早产儿或作为母乳不足时的补充。不同配方奶的主要成分（每100ml）营养成分婴儿配方奶早产儿配方奶早产儿出院后配方奶能量（kcal）67.2～68.080.0～81.072.0～74.0蛋白质（g）1.45～1.692.20～2.401.85～1.90蛋白/能量（g/100kcal）2.22.52.8脂肪（g）3.5～3.64.1～4.33.4～4.1碳水化合物（g）7.3～7.68.6～9.07.7～8.0钙（mg）51～53134～14677～90磷（mg）28～3667～7346～49铁（mg）1.0～1.21.2～1.41.3～1.4钠（mmol）0.71～1.171.3～1.51.0～1.1钾（mmol）1.74～1.892.1～2.71.9～2.2氯（mmol）1.13～1.441.9～2.01.5～1.7VitA（IU）200～204250～1000330～340VitD（IU）40.5～41.070.0～192.052.0～59.0VitE（IU）1.35～1.363.2～5.02.6～3.0VitK（μg）5.4～5.56.5～9.75.9～8.0出院后强化营养的对象极（超）低出生体重儿有宫内外生长迟缓表现出生后病情危重、并发症多出生体重2000g而住院期间纯母乳喂养者完全肠外营养4周出院前体重增长不满意[15g/（kg·d）]《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会儿科学分会儿童保健学组.早产/低出生体重儿喂养建议,《中华儿科杂志》2009;47:508-5106项RCT研究荟萃分析出院后给予强化营养6个月的早产儿有较好的体重增长和线性生长，至纠正月龄18个月时身高显示出明显优势。在强化营养9个月的队列，研究中止时两组的体重分别位于第25和第10百分位，身高分别位于第50和第25百分位。在神经运动发育方面两组无明显统计学差别，对骨代谢的影响似乎对男婴更有利。HendersonG.CochraneDatabaseSystRev.2005Apr18;(2):CD004696.个体化的出院后营养管理策略婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等多种因素，个体之间的差异很大，因此出院后的营养管理策略是个体化的。个体化的出院后营养管理策略出院后强化营养能保证早产儿良好的生长和神经系统预后，但过度喂养反而会引起将来的肥胖以及成年慢性疾病，如何在两者之间掌握平衡是目前仍有争议、尚未解决的问题。如何运用生长曲线进行评估？WHO儿童生长曲线2006年颁布人群样本：美国、巴西、挪威、加纳、阿曼和印度7个国家中国儿童生长曲线（2005）9城市：北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、广州、福州、昆明样本人群符合实际需求2030405060708090100Postconceptionnalage(weeks)02000400060008000100001200014000Bodyweightinboys(g)Fenton+CDCWHO2006出院后早产/低出生体重儿的追赶性生长常表现在1岁以内，尤其前半年校正6个月以内理想的体重增长水平应在同月龄标准的第25百分位也有认为生长曲线的百分位达到出生时的百分位为宜（IUGR除外）头围的增长对神经系统的发育评估尤为重要，头围的追赶最早出现，其次是体重，身长最后如何运用生长曲线进行评估？如何运用生长曲线进行评估？早产儿本身的生长曲线至少应该维持和标准生长曲线呈平行趋势，否则要考虑是否有摄入奶量不足或营养以外的其他原因存在注意身高别体重的指标，反映生长的匀称程度1214例26-29周早产儿出院时的评估早产儿出院后应达到以下要求体重增长校正月龄3个月20∼30克/日3∼6个月15克/日6∼9个月10克/日身高增长0.8cm/周或≥25百分位头围增长校正月龄3个月0.5cm/周3∼6个月0.25cm/周出院后强化营养的时间根据目前循证医学的原则，大多数专家推荐应用至校正月龄3个月到6个月。理想的目标是所有生长参数（包括体重、身长和头围）均达到校正月龄的第25百分位，即可转换为纯母乳或婴儿配方奶喂养。出院后强化营养的时间要考虑到每个早产儿出生时的胎龄和体重、有无宫内外生长受限和慢性疾病等多种因素。要在医生指导下，根据早产儿出院后定期随访中营养状况及其体格发育监测