内科学：消化道出血课件

消化道出血盛京医院消化内科消化道出血gastrointestinalbleeding是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。轻者可无症状。临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。病因与部位上消化道出血：屈氏韧带以近的消化道出血。中消化道出血：屈氏韧带至回盲部出血。下消化道出血：回盲部以远的消化道出血。病因——上消化道出血最常见病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。其他病因：①食管疾病：食管贲门黏膜撕裂伤（Mallory-Weisstear）、主动脉瘤破入食管等②胃十二指肠疾病：恒径动脉破裂（Dieulafoy病变）、门脉高压性胃病等③胆道出血：如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病等。④胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿破溃。病因——中消化道出血肠血管畸形克罗恩病肠憩室钩虫感染肿瘤缺血性肠病肠系膜动脉栓塞肠套叠放射性肠炎病因——下消化道出血最常见的原因：痔、肛裂。其他常见的病因：肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。病因——全身性疾病不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道。血管性疾病：过敏性紫癜，结节性多动炎症、遗传性出血性毛细血管扩张等。血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、DIC等。其他：尿毒症，流行性出血热或钩端螺旋体病等。临床表现消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。呕血与黑粪血便与暗红色大便失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症临床表现——呕血是上消化道出血的特征性表现。呕血多棕褐色呈咖啡渣样（血液在胃酸作用下形成正铁血红素）如出血量大，则为鲜红或有血块。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，亦可表现为呕血。临床表现——黑粪黑粪呈柏油样，黏稠而发亮。血红蛋白在肠内硫化物作用下形成硫化铁。上消化道大量出血之后，均有黑粪。高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。临床表现——血便与暗红色大便多为中或下消化道出血的临床表现。一般不伴呕血。上消化道出血量大而血液在肠内推进快者，亦可表现为暗红色大便甚至鲜红色。临床表现——失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。临床表现——贫血急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后，血液稀释，一般须经3~4小时以上才出现贫血，出血后24~72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。临床表现——血象变化急性出血患者为正细胞正色素性贫血。在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。临床表现——发热部分患者在消化道大量出血后，24小时内出现低热。持续3~5天后降至正常。可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。临床表现——氮质血症大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血尿素氮可暂时增高，成为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24~48小时可达高峰，大多不超出14.3mol/L(40mg/dl)，3~4日后降至正常。可出现因循环血容量降低而引起的肾前性功能不全所致的氮质血症和大量或长期失血所致肾小管坏死引起的肾性氮质血症。诊断确定消化道出血出血程度的评估和周围循环状态的判断判断出血是否停止判断出血部位及病因预后估计诊断——确定消化道出血根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，Hb、RBC及HCT下降，可诊断消化道出血。必须排除消化道以外的出血因素：①需鉴别咯血与呕血；②口、鼻、咽喉部出血；③食物及药物引起的黑粪：动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。诊断——出血程度评估成人每日消化道出血5ml，粪便潜血试验即出现阳性。每日出血量超过50ml可出现黑粪。胃内积血量250ml可引起呕血。一次出血量400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量400ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量1000ml，可出现休克表现。诊断——周围循环状态判断可通过观察其循环状态判断出血程度。体位性低血压常提示早期循环容量不足，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度15~20mmHg、心率增快10次/分。当如收缩压90mmHg、心率120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克。诊断——判断出血是否停止反复呕血或黑粪（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；Hb、RBC与HCT继续下降，RC持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。由于肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标。诊断：判断出血部位及病因病史与体检内镜检查：胃镜和结肠镜；胶囊内镜；小肠镜影像学：X线、超声、CT、MRI手术探查诊断——判断出血部位及病因（病史与体检）慢性、周期性、节律性上腹痛—出血多来自溃疡，尤其是出血前疼痛重，出血后减轻或缓解。有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物，酗酒或应激状态者—急性胃粘膜损害。有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病与门脉高压表现者—食管胃底静脉曲张破裂出血。中年以上患者，近期出现腹痛，伴消瘦、乏力、厌食—注意胃癌。诊断——判断出血部位及病因（内镜检查—胃镜和结肠镜）胃镜和结肠镜：是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。急诊内镜检查：出血后24~48小时内进行检查。急诊胃镜和结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。如有大量活动性上消化道出血，可先置入胃管，抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。行内镜下止血治疗。诊断——判断出血部位及病因（内镜检查—胶囊内镜及小肠镜）不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding,OGIB）：全胃肠镜检（胃、结肠镜，胶囊内镜）不能明确病因的、持续或反复发作的出血。胶囊内镜检查在出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在60%~70%左右，是目前小肠出血的一线检查方法。在此基础上发现的病变，可用推进式小肠镜从口侧或肛门侧进入小肠，进行活检或进行内镜治疗。诊断——判断出血部位及病因（影像学）X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的患者有一定的诊断价值。选择性血管造影，若见造影剂外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可立即予以经导管栓塞止血。超声、CT及MRI有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血具有重要意义。诊断——判断出血部位及病因（手术探查）各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变，手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。诊断——预后估计早期识别再出血及死亡危险性高的患者，加强监护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点。下列情况死亡率高：①高龄患者，65岁；②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡ForrestⅠa型。治疗消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。一般急救措施积极补充血容量止血措施治疗——一般急救措施卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪、血便情况。定期复查Hb、RBC、HCT及血尿素氮。必要时进行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。治疗——积极补充血容量尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量，配血。先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，必要时可根据中心静脉压调节输入量。下列情况为输浓缩红细胞的指征：①收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg；②心率增快（20次/分）；③Hb70g/L或HCT25%。输血量以使Hb达到70g/L左右为宜。治疗——止血措施食管胃底静脉曲张出血非静脉曲张出血中、下消化道出血治疗——止血措施（食管胃底静脉曲张出血）药物治疗内镜下治疗经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）气囊压迫止血急诊外科手术治疗——止血措施（食管胃底静脉曲张出血—药物）减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血。生长抑素及奥曲肽，为最常用药物。生长抑素用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。奥曲肽首剂100μg静脉缓注，继以25~50μg/h持续静脉滴注。特利加压素起始剂量为2mg/4h，出血停止后可改为每次1mg，每日2次，维持5天。垂体加压素剂量为0.2U/min静脉持续滴注，可逐渐增加剂量至0.4U/min。对老年患者应同时使用硝酸甘油，以减少该药的不良反应。治疗——止血措施（食管胃底静脉曲张出血—内镜下治疗）当出血量为中等以下，应紧急采用EVL或内镜直视下注射液态栓塞胶至曲张的静脉。（硬化、套扎、组织粘合剂）主要并发症为局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄及异位栓塞等。治疗——止血措施（食管胃底静脉曲张出血—TIPS）由于其对急性大出血的止血率达到95%。对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在72小时内行TIPS。通常择期TIPS对患者肝功能要求在Child-Pugh评分B。食管胃底静脉曲张急性大出血时，TIPS对肝功能的要求可放宽至Child-Pugh评分C14。这与该血管介入微创治疗具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点有关。治疗——止血措施（食管胃底静脉曲张出血—气囊压迫止血）在药物治疗无效的大出血时暂时使用，为后续有效止血起“桥梁”作用。持续压迫时间不应超过24小时，间断放气，必要时可重复应用。三腔二囊管短暂止血效果肯定，但患者痛苦大、并发症较多，不能长期使用，停用后早期再出血发生率高。当患者合并充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定为曲张静脉破裂出血时，不宜使用。治疗——止血措施（急诊外科手术）并发症多死亡率高目前多不采用有断流术、分流术治疗——止血措施（非静脉曲张出血）上消化道大出血指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性溃疡所致出血最为常见。抑制胃酸分泌内镜下治疗介入治疗外科手术治疗治疗——止血措施（非静脉曲张出血—抑制胃酸分泌）血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能有效发挥。新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，具有止血作用。常用PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应静脉途径给药。治疗——止血措施（非静脉曲张出血—内镜下治疗）消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血。急诊胃镜观察到出血灶的Forrest分型，有助于判断患者是否为高危再出血或持续出血，也是内镜治疗的重要依据。内镜止血方法包括注射药物、电凝及使用止血夹等。治疗——止血措施（非静脉曲张出血—介入及手