中医护理病历

中医内科护理病历姓名：谌清华入学时间：2011秋学号：201120141275一、一般资料科别：消化内科病房：5床号：18住院号：33391姓名：王晓性别：男年龄：45职业：个体户民族：汉婚姻：已婚信仰：无文化程度：大专籍贯：宁波入院日期：2013.1.30入院方式：扶行病历记录日期:2013.1.30病历叙述者：本人及家属可靠程度：可靠主管医生：罗红医疗诊断：胃脘痛，便血二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过1．主诉：胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血。2．现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧，恶心欲便，排柏油样便约350ml，当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言低微，四肢不温，胃痛不止。（二）既往身体状况1．既往病史：胃脘痛2年，时好时坏2．个人史：无3．家族史：无4．过敏史：无5．嗜好：喜食辛辣、酒（三）现在身体状况1．主诉：近2天疼痛不止伴便血2．饮食：纳呆3．睡眠：差4．排泄：大便：柏油样便小便：正常5．自理程度：不能自理（四）心理社会状况1．精神状态：倦怠2．对疾病、健康的认识和理解：无3．对学习、工作、生活等心理应激反应：一般（五）身体评估：健康状况差（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）：T：36.1oC,P：96次/分,R：23次/分，BP：100/65mmHg，体重：60Kg三．目前主要治疗1、遵医嘱给予止痛，止血药物。2、针刺内关、足三里穴，双侧留针20分钟。3、用银花甘草水漱口每日3次。四．护理计划1、舒适的改变与疼痛，进食有关护理措施：（1）记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。（2）给予安置舒适的体位，遵医嘱给予止痛药物。(3)记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。（4）针刺内关、足三里穴，双侧留针20分钟。评价结果：病人自诉疼痛减轻，病人及家属能采取相应的措施缓解疼痛。2、焦虑与环境陌生，对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关护理措施：（1）耐心细致向病人介绍病区环境。（2）鼓励患者提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。（3）向患者介绍发病原因及预后情况。评价结果：患者焦虑情绪有所缓解，能自述焦虑的原因，家属能配合。3、四肢不温与脾阳虚气血两亏有关护理措施：（1）室内保持温暖，足部放置热水袋。（2）加盖衣被，防止着凉。护理评价：患者四肢已转温。4、潜在的血脱和胃穿孔的可能与便血，剧烈疼痛有关护理目标：患者住院期间减少并发症的发生。护理措施：（1）观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。（2）观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。（3）观察大便颜色、量、形态的变化，及时留取标本送检。护理评价：目标完全实现。5、健脾益气饮食的需要与纳少，脾失健运有关护理措施：（1）停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。（2）忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食物。护理评价：患者食欲增加，未诱发出胃痛和胃出血。五、出院指导（1）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。（2）情志调节：勿恼怒，不急躁。（3）易进清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。（4）用药指导：请饭后温服。（5）特殊指导：定期门诊复查，若胃痛发作，出现便血时，请立即来院就诊。