医用局部解剖学-腹股沟区和阴囊

Dept.ofAnatomy,SchoolofBasicMedicalSciences医用局部解剖学第五章腹部第二节腹股沟区和阴囊腹股沟区：位于腹前外侧壁下部的两侧，是由腹直肌外侧缘、髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线和腹股沟韧带所围成的三角形区域。㈠腹股沟区层次结构1．腹外斜肌腱膜纤维走向同肌肉。腹股沟管浅环：耻骨嵴外上方形成一个三角形裂隙，男性精索，女性子宫圆韧带通过。外侧脚：裂隙外下部的纤维，止于耻骨结节；内侧脚：裂隙内上部的纤维，止于耻骨联合。脚间纤维：浅环外上方连接两脚的纤维。反转韧带：外侧脚处有部分纤维经精索深面向上内反折至(腹)白线，称之。精索外筋膜：腹外斜肌腱膜及其筋膜在腹股沟管浅环处，沿精索向下延伸成薄膜包被精索，称之。腔隙韧带(陷窝韧带)：腹股沟韧带内侧端有一小部分纤维，在耻骨结节处继续行向下后方，并向外侧转折而形成。耻骨梳韧带(Cooper韧带)：腔隙韧带向外侧延续，附着于耻骨梳而形成。反转韧带2．腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌下部纤维起于腹股沟韧带外侧的1/2或2/3，腹横肌下部纤维起自腹股沟韧带外侧1/3。两肌下缘的纤维均呈弓状，越过精索上方走向内侧，在腹直肌外侧缘附近呈腱性融合，构成腹股沟镰(联合腱)，经精索后方向下止于耻骨梳内侧份。两肌下缘的部分肌纤维及其筋膜还沿精索向下延伸，构成提睾肌及提睾肌筋膜。腹内斜肌腹横肌3．神经⑴髂腹下神经：腰丛发出，来自胸12及腰1的前支。腰大肌上部外侧缘穿出，越过肾的后面和腰方肌的前面、髂嵴上方穿腹横肌，行腹内斜肌和腹横肌之间，至髂前上棘内侧2.5cm附近穿过腹内斜肌，在腹外斜肌腱膜深面向内下行，至浅环上方约2cm处穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤，肌支支配腹内斜肌和腹横肌。髂腹下神经⑵髂腹股沟神经：腰丛发出，来自腰1前支，在髂腹下神经的下方并与其平行。在髂嵴前方穿过腹内斜肌，向内侧行于腹外斜肌腱膜深面，入腹股沟管后位于精索前上方，随精索穿出腹股沟管浅环，分布于男性阴囊或女性大阴唇上部的皮肤，肌支支配腹壁肌。腹股沟疝修补术时，应注意避免损伤此2神经，以免造成腹壁肌肉功能受损，导致疝的复发。髂腹股沟神经⑶生殖股神经生殖支：沿精索内侧走行，分布于提睾肌及阴囊皮肤或子宫圆韧带。生殖支4．腹横筋膜此区腹横筋膜增厚，参与形成腹股沟管后壁。腹股沟管深(腹)环：腹股沟韧带中点上方一横指处，胚胎时期睾丸下降穿经该筋膜而形成的孔洞。精索内筋膜：腹横筋膜在腹股沟管深环处包绕精索呈漏斗状向外突出，贴附在提睾肌的深面而称之。凹间韧带：腹股沟深环内侧，腹横筋膜增厚形成，当腹横肌收缩时，此韧带有上提和缩小深环的作用。腹股沟管深环的内侧有腹壁下动脉、静脉经过。腹股沟管深(腹)环凹间韧带5．腹膜外组织此区该层脂肪组织较多，并与腹膜后间隙的脂肪组织相连续，此层内有腹壁下血管和旋髂深血管。⑴腹壁下动脉：近腹股沟韧带处起自髂外动脉，经深环内侧向脐走行，弓状线附近进入腹直肌鞘，与两条同名静脉伴行。体表投影：腹股沟韧带中点稍内侧与脐的连线上。临床作腹腔穿刺时，应在此连线的外上方进行，避免损伤该动脉。腹壁下动脉⑵旋髂深动脉：起自髂外动脉，沿腹股沟韧带外侧半的深面向外上方斜行至髂前上棘的稍内侧，行向髂嵴的上缘。肌支：腹股沟韧带附近肌肉；升支(腹壁外侧动脉)至腹前外侧壁肌肉。旋髂深动脉旋髂深动脉升支髂骨营养动脉：数条小支经髂嵴内唇进入髂骨，有同名静脉伴行。临床上作髂骨带血管蒂的骨移植时，常取旋髂深动脉作营养动脉。腹股沟三角(Hesselbach三角)：由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域，是腹前外侧壁的一个薄弱区。腹壁下动脉是腹股沟管深环与腹股沟三角的分界标志，也是腹股沟斜疝和直疝在手术中的鉴别标志。6．壁腹膜脐以下腹前壁内面形成五条皱襞。脐正中襞：脐至膀胱尖，内有脐正中韧带(脐尿管索)；脐内侧襞(左右各一)：内有脐内侧韧带(脐动脉索)；脐外侧襞(腹壁下血管襞)：内有腹壁下血管。腹股沟外侧窝：腹股沟韧带上方，脐外侧襞外侧的凹陷，正对腹股沟管深环。腹股沟内侧窝：正对腹股沟三角和腹股沟管浅环。膀胱上窝：脐正中襞与脐内侧襞之间的陷凹。㈡腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上方向内下方的肌肉筋膜间的裂隙，长约4~5cm。男有精索，女有子宫圆韧带通过。有两环和四壁：两环：腹股沟管浅环、腹股沟管深环。四壁：前壁：腹外斜肌腱膜，外侧1/3处有腹内斜肌起始部的纤维加强；后壁：腹横筋膜，内1/3有腹股沟镰(联合腱)加强；上壁：腹内斜肌和腹横肌下缘纤维共同形成的弓状下缘；下壁：腹股沟韧带。腹横筋膜腹股沟镰腹内斜肌腹横肌腹股沟韧带㈢阴囊位于阴茎根和会阴之间的皮肤囊袋。阴囊缝：纵行，位于正中线上。皮肤薄，有皮脂腺、汗腺、色素细胞、神经末梢。阴囊肉膜：由结缔组织和散在的平滑肌组成，无皮下脂肪组织。与皮肤紧密相连，但与深面仅借纤细的疏松结缔组织连结，因此有明显的活动度。寒冷时肉膜收缩，阴囊皮肤出现很多皱襞，并使睾丸距离腹腔变近；温度升高时，肉膜舒张，阴囊皮肤表面积增大、距离腹腔变远，以此来调节阴囊内睾丸温度的恒定，有利于生殖细胞的生长发育。阴囊中隔：位于阴囊缝相对的深面，将阴囊腔分成左、右两部，各容纳一个睾丸、附睾和精索下部。㈣精索、睾丸和精索的被膜1．精索：由输精管、进出睾丸的血管、淋巴管和神经包以精索被膜所形成的索状物。精索始于腹股沟管深环，经腹股沟管出腹股沟管浅环后进入阴囊，终于睾丸上端。长ll~15cm，直径0.5cm。在浅环至睾丸之间的一段活体上易于触及。⑴输精管：一坚韧、圆索状的肌性管，位于精索的后内侧，体表在阴囊根部可触及。可在此处切开结扎输精管。⑵睾丸动脉：腹主动脉分支，营养睾丸和附睾。⑶蔓状静脉丛：由睾丸及附睾静脉丛汇合而成，位于精索最前部，在深环处再汇合成睾丸静脉。右侧直接汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。输精管睾丸动脉蔓状静脉丛⑷淋巴：来自睾丸及附睾的淋巴管，伴血管上行注入腰淋巴结。⑸神经：生殖股神经生殖支：分布于提睾肌和阴囊皮肤(或子宫圆韧带)。睾丸丛：来自于肾丛及腹主动脉丛的小支，沿睾丸动脉下降分布于睾丸。上腹下丛及盆丛发支到输精管及附睾。生殖支2．睾丸和精索的被膜是睾丸和精索共同被覆的被膜。外层：精索外筋膜，由腹外斜肌腱膜及其筋膜延伸而来。中层：提睾肌及其筋膜，腹内斜肌、腹横肌及其筋膜的延续。精索外筋膜腹外斜肌腱膜提睾肌腹内斜肌腹横肌精索内筋膜内层：精索内筋膜，腹横筋膜延伸而来，深面的脂肪组织是腹膜外结缔组织的连续。睾丸鞘膜：由壁腹膜突出而成。分为脏、壁两层，在睾丸后缘处互相移行。鞘膜腔：睾丸鞘膜脏壁两层之间的腔隙，内含少许浆液。鞘韧带：鞘膜在精索的部分闭锁后形成的遗迹。精索内筋膜腹横筋膜腹膜睾丸鞘膜鞘膜腔四、临床要点1．睾丸下降与腹股沟斜疝发生的关系在睾丸下降至阴囊后，如腹膜鞘突不闭锁，仍与腹膜腔相通，则形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液。由于右侧睾丸下降较左侧迟，腹膜鞘突闭锁也较迟，故腹股沟斜疝发生于右侧者较多。2．腹股沟管的肌保护机制腹压增加时：⑴腹壁扁肌同时收缩，管的前后壁紧紧靠拢；⑵腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘向腹股沟韧带靠拢，使弓状下缘下方的缺口几近消失；⑶腹横肌收缩，深环向外上方牵移、缩小；⑷提睾肌的收缩使精索增粗，充盈腹股沟管。3．鉴别腹股沟斜疝、直疝及鞘膜积液的解剖学基础⑴腹股沟斜疝和直疝：⑵腹股沟斜疝和鞘膜积液：4．与腹股沟管毗邻的血管和神经⑴腹股沟管下壁中点的深面为股动脉；⑵腹壁下动脉位于腹股沟管深环的内侧；⑶髂腹下神经位于腹股沟管浅环的上方，髂腹股沟神经位于精索的前上方或疝囊的外上方。腹壁下动脉髂腹下神经髂腹股沟神经5．腹股沟疝修补术⑴Halsted法：加强后壁，适用于老年患者；⑵Ferguson法：加强前壁，适用于儿童；⑶Bassini法：联合腱与腹股沟韧带缝合，精索置于腹内斜肌之前、腹外斜肌腱膜之后，从而加强腹股沟管后壁。⑷Shouldice法：修补腹横筋膜、弓状下缘或联合腱和腹股沟韧带缝在一起，加强腹股沟管后壁，即所谓的“双层加固技术”。6．精索静脉曲张精索静脉曲张左侧多见的原因：⑴右睾丸静脉以锐角注入下腔静脉，而左睾丸静脉以直角注人左肾静脉，回流阻力大，流程长。⑵下腔静脉抽吸作用强，而左肾静脉抽吸作用弱。⑶行程中有乙状结肠跨过，受其压迫。