第十章 护理质量管理

1第十章护理质量管理2主要内容质量管理概述护理质量管理3第一节质量管理概述一、质量管理相关概念质量——产品和产品生产过程满足规定要求的程度，它包括产品的质量和工作质量。产品质量主要指产品的使用价值，即满足消费着需要的功能和性质，包括性能、寿命、安全性、可靠性和经济性；工作质量主要指生产过程种围绕保障产品质量而进行的质量管理工作水平。4一、质量管理相关概念质量的三层含义规定质量要求质量魅力质量产品或服务达到预定标准产品或服务的特性满足了消费者的要求产品或服务的特性远远超出消费者的期望5质量管理——组织为了使产品质量满足不断更新的质量要求，达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核即改进等有关活动的总和。质量体系——为实施质量管理所构建的组织结构、实施程序和所需资源的总和。质量体系是全面质量管理的基础和前提。一、质量管理相关概念6一、质量管理相关概念质量策划——是确定质量目标和要求，以及采用何种质量体系要素，并规定运行过程和相关资源的活动。质量控制——为达到质量要求所采取的贯穿于整个质量管理活动过程的操作技术和监视活动。7一、质量管理相关概念质量保证——未来想服务对象提供足够的信任，表明组织能够满足质量要求，而在质量体系中实施并根据需要进行正式信任度的全部有计划和有系统的活动。持续质量改进——不断提高产品质量，使之更符合质量标准或日臻完美的持续性循环活动。8二、质量观演变的四个阶段“符合性质量”阶段——也称质量检验阶段。起始于20世纪40年代，重点在产品生产出来后的质量检查，看看产品是否符合预先设定的质量标准，符合者即为合格产品，否者为不合格产品。“适用性质量”阶段——起始于20世纪60年代，重点是看产品是否具有适用性，是否能够满足顾客的需要。9二、质量观演变的四个阶段“满意性质量”阶段——起始于20世纪80年代，重点强调顾客对产品功能、价格、服务、可靠性、价值观、产品责任的满意，也包括员工、管理者和股东的满意。“卓越性质量”阶段——起始于20世纪90年代，强调顾客对质量的感知超出他们的期望，使顾客感到惊喜、感动。衡量依据有三：一是体现顾客价值，追求顾客满意和顾客忠诚；二是降低资源成本，减少差错和缺陷；三是降低和抵御风险。10二、质量观演变的四个阶段6西格玛管理法——1.真诚关心顾客;2.根据资料和事实管理;3.以流程为重;4.主动管理;5.协力合作无界限;6.追求完美，但同时容忍失败。六西格玛（6σ）概念作为品质管理概念，最早是由摩托罗拉公司的比尔·史密斯于1986年提出，其目的是设计一个目标：在生产过程中降低产品及流程的缺陷次数，防止产品变异，提升品质。11二、质量观演变的四个阶段真正流行并发展起来，是在通用电气公司的实践，在杰克韦尔奇于20世纪90年代发展起来的6σ管理是在总结了全面质量管理的成功经验，提炼了其中流程管理技巧的精华和最行之有效的方法，成为一种提高企业业绩与竞争力的管理模式。该管理法在摩托罗拉、通用电气、戴尔、惠普、西门子、索尼、东芝、华硕等众多跨国企业的实践证明是卓有成效的。为此，国内一些部门和机构在国内企业大力推6σ管理工作，引导企业开展6σ管理。12二、质量观演变的四个阶段随着实践的经验积累，6σ管理已经从单纯的一个流程优化概念，衍生成为一种管理哲学思想。它不仅仅是一个衡量业务流程能力的标准，不仅仅是一套业务流程不断优化的方法。如果企业不断追求品质改进，达到6西格玛的程度，绩效就几近于完美地达成顾客要求，在一百万个机会里，只找得出3.4个瑕疪。13三、质量管理过程质量策划质量改进质量保证质量控制14第二节护理质量管理一、护理质量管理基本任务护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。15护理质量管理的基本任务包括建立质量管理体系进行质量教育制定护理质量标准进行全面质量控制持续改进护理质量16二、护理质量管理的基本原则1.以病人为中心原则2.领导作用原则3.全员参与原则4.过程方法原则5.系统方法原则6.基于事实的决策方法原则7.持续改进原则17三、护理质量管理标准标准：是为在一定范围内获得最佳秩序，对活动或其结果规定共同的和重复使用的规则、导则或特性的文件。标准化：是为在一定范围内获得最佳秩序，对实际的或潜在的问题制定共同的和重复使用的规则的活动。18标准包括：国际标准国家标准行业标准地方标准组织内部标准19护理质量标准护理质量标准：依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法。重要性：依据，准则，指南。20护理质量标准的分类要素质量标准——要素质量是指构成护理工作质量的基本要素，包括护理技术操作的要素质量标准和护理管理要素质量标准。21过程质量标准——过程质量是各种要素通过组织管理所形成的各项工作能力、服务项目及工作程序或工序质量，又称环节质量。强调协调的医疗服务体系以保障提供连续医疗服务，如急诊与入院、诊疗程序、科室之间。22终末质量标准——终末质量是指病人所得到的护理效果的综合质量。如技术操作合格率、差错发生率、满意率等。23常用的护理质量标准1、护理技术操作质量标准：基础护理＋专科护理技术操作总标准：三查七对；严格执行无菌操作原则及操作程序；每一项操作的质量标准包括：准备＋过程＋终末。2、临床护理质量标准：人性化服务，知情同意；基础护理与等级护理；密切观察病情变化等。243、护理病历书写质量标准。4、护理管理质量标准.25护理质量标准化管理即制（修）订护理质量标准，执行护理质量标准，并不断进行护理质量标准化建设的过程。具体内容见P184-18526四护理质量管理方法PDCA循环管理法（最重要的方法）“PDCA”循环管理法，美国质量管理专家戴明发明的、被广泛使用的全面质量管理方法，因而也叫戴明循环法。P(Plan)——计划D(do)——实施C(check)——检查、控制A(action)——行动、处理27PDAC1找问题2找原因3确定目标4改进计划5实施6检查7巩固成果8处理遗留问题PDCA循环的基本程序四个阶段八大步骤28大环套小环，互相促进PDCA循环的特点阶梯式运行每转动一周就提高一步APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD维持改善改善29PDCA循环的基本要求PDCA循环周期制度化实行PDCA循环管理责任制制定PDCA循环管理的有关标准，定期进行循环管理成绩考核实现PDCA循环运作的程序化30五、护理质量缺陷管理（一）护理质量缺陷相关概念1.护理质量缺陷指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果，使患者产生不满意或给患者造成损害，包括患者不满意、医疗纠纷和医疗事故三种。31五、护理质量缺陷管理（一）护理质量缺陷相关概念2.医疗过失行为是指医务人员在医务活动中因违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不是主观故意而是客观上有过失造成患者损害的医疗行为。医疗过失行为的责任程度判定：完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。323.医疗事故指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故。医疗事故构成要件：主体、违法性、后果、因果关系。334.医疗事故——《医疗事故处理条例》规定，医疗事故是指医疗机构及其义务人员在医疗过程中，违反卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。五、护理质量缺陷管理34一级：造成病人死亡、重度残疾的二级：造成患者中度残疾、器官组织损害导致严重功能障碍的三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍的四级：造成患者明显人参损害的其他后果的护理医疗事故的分级353637责任事故——因护理人员工作失职或违反规章制度和护理常规，从而发生护理错误，并直接造成的医疗事故。技术事故——由于护理人员业务技术水平欠佳和医院设备条件的限制，从而发生护理过失，并直接造成的医疗事故。护理医疗事故的定性38护理差错——由于护理人员在工作中责任心不强、粗心大意、不按规章办事或技术水平低而发生护理过失，对病人产生直接或间接影响(也可能未造成任何影响)，但未给病人造成死亡、残废、组织器官损害等不良后果的过失。5.护理差错39一般差错：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果的护理过失。严重差错：给病人造成一定痛苦，或延长治疗时间的护理失职或过失。护理差错分级40一般差错评定标准（1）违反操作规程，质量不达标。（2）记录不准确，表述不当，填写不全。（3）标本留置不及时或留置不妥。（4）执行查对制度不认真，打错针、发错药。（5）各种临床检查前准备不当。（6）监护失误，静脉注射外渗外漏在3*3CM以下。护理差错的评定标准41严重差错评定标准（1）执行查对制度不认真，发错药、打错针，给病人增加痛苦或造成一定后果。（2）因护理不周发生2度褥疮。（3）实施热敷造成2度烫伤，面积不超过体表0.2%。（4）未进行术前准备或准备不合格而至推迟手术，但尚未造成严重后果。（5）抢救时执行医嘱不及时以致影响治疗，但尚未造成严重后果。（6）监护失误、引流不畅未及时发现而影响治疗。（7）护理记录不准确、不规范而影响诊断治疗。（8）监护失误，静脉注射外渗面积达3*3CM以上或局部坏死42护理差错、事故登记报告制度1）及时登记护理差错、事故的原因、经过、补救措施和造成的后果。2）护士长及时上报发生在本科室的护理差错和事故。3）护理部应定期组织护士长或相关人员分析差错和事故发生的原因，防止类似事件再次发生。4）妥善保管护理差错或事故的文书和相关物品，以备鉴定。43六、临床质量评价程序与持续改进制定标准收集信息纠正偏差修订标准质量评价指标包括效率指标、管理指标、质量指标。标准要求：①具体②适当③明了④操作性强收集信息的途径：①统计报表②检查收集③患者及家属反映441.排列图法——帕累托图七、护理质量评价的基本方法60504030201010090807060504030201012345678差错次数百分比差错项目CBA35%86%93%96%98%60%78%452.因果分析图法——树枝图、鱼刺图石川图、特殊要因图护理质量缺陷护理人员服务对象护理基础条件管理或制度护理工作量大医护配合差对护理的期望值过高管理不严格思想情绪影响有章不循法律意识与自我保护意识增强无章可循制度不健全后勤保障不力病室布局不合理护理基本设施差病人多病情重缺乏沟通协调责任心不强技术水平低年资短经验少与病人沟通不够对护士理解不够与护士沟通不够463.直方图法护理差错百分比直方图010203040医嘱错输液错标本错送药错打针错抽血错准备错皮肤破质量特征百分比474、控制图法——管理图法上控制线X+2S上警戒线中位线X下警戒线下控制线X-2S质量特性数据样品组号或选取时间48上控制线X+2S上警戒线中位线X下警戒线下控制线X-2S技术操作合格率（%）1234（季度）某年护理技术操作合格率控制图10095908580例如：某医院护理技术操作年度平均合格率（中位线）X=90%，标准差S=5%，则：X+S=95%X-S=85%，X+2S=100%，X-2S=80%，如下图：