第三章：精神障碍的诊断与治疗

2020/1/191精神障碍的检查与诊断张宏耕[e-mail]0731-5232245(办)2020/1/192检查诊断三个步骤采集病史分析综合•提出诊断分析•鉴别诊断分析2020/1/193第一节精神障碍的检查一医患关系•概念：是一种特殊的人际关系，是医生与患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。2020/1/194•良好医患关系应该注意遵循的原则1.相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的。2.不以医生本人的价值取向评判患者的价值和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化。3.从生物-心理-社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应。4.在诊断和治疗过程中，以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助。5.理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整。6.医患关系是围绕疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不能发展任何超出此范围的人际关系。2020/1/195二、精神检查中的一般原则（一）精神检查的目的和意义1.获取信息、帮助诊断2.整体的角度了解病人3.了解病人所处的环境4.建立良好的医患关系5.让患者自己了解病情6.精神卫生知识的宣讲2020/1/196（二）面谈检查的技巧•检查者具备的条件：坦诚接纳的态度；敏锐地观察力；良好的内省能力；丰富的经验与学识；得体的仪表与态度。•沟通技巧：1.倾听：主动、耐心、专心和关心。2.肯定：肯定患者的体验与感受的真实性，但别人是没有的，避免与患者争论症状的现实真实性。3.重构：把患者说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结，但不改变病人说话的意图和目的。突出重点话题，引出诊断症状名词。4.代述：代述患者不好意思或不愿明说的话。5.澄清：弄清楚事情的实际经过，以及事件从开始到最后整个过程中病人的情感体验和情绪反应。6.提问：同样问题，不同的问法可以得到不同的回答。提倡“重点优先”、“顺势而为”。2020/1/197（三）晤谈步骤•起始阶段（5分钟左右）1.了解患者的合作程度和交谈的态度、患者首先说出的问题。2.确定如何与患者交谈，最先谈什仫。•深入阶段（30分钟左右）1.发现和确定精神症状。2.开放式-引导性提问-封闭式。•结束阶段（5分钟左右）1.承前启后的总结，为以后检查和治疗打下基础。2.告知患者治疗的必要性和理由，治疗可能的反应和效果。2020/1/198四、病史采集（一）询问知情者病史主要来源于病人和知情者。知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息，尤其通过知情者了解患者的人格、家族史等。具体到家庭成员，在一般情况下，医生首先同病人谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得病人的同意，使病人感到自己受到尊重。2020/1/199（二）病史格式和内容•格式与内容1.一般资料2.主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）3.现病史：按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。4.既往史5.个人史：一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历，应反映病人的生活经历、健康状况及人格特点和目前社会地位等。6.家族史2020/1/1910•采集病史应注意的事项1.病史采集应尽量客观、全面和准确。2.采集病史时，可以从以下几个方面询问：人际关系、习惯、兴趣爱好、占优势的心境、是否过分自信或自卑、是否害羞或依赖、对外界事物的态度和评价。3.询问顺序：门诊一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家族史、个人史、既往史谈起。4.记录病史应如实描述，但应加以整理加工使条理清楚、简明扼要，能清楚反映疾病的发生、发展过程以及各种精神症状特点。2020/1/1911五、精神状况检查•概念：精神状况（mentalstatus）检查是指检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法。1.交谈：注重患者自身的所见所闻所感；2.观察：注重医生的所见所闻所感。2020/1/1912（一）精神检查的主要内容•外表和行为：仪态、表情、活动情况、交往行为、日常生活能力•语言与思维：1.意识状态：2.接触情况3.日常生活•认知活动1.感知觉：感觉、知觉、感知综合障碍（种类、内容、出现的时间和频率、条件、与其他精神障碍的关系）2.思维障碍：言谈的速度和数量、言谈的形式与逻辑、言谈的内容（有无妄想）3.记忆障碍4.注意障碍5.智能障碍2020/1/1913（二）合作患者的精神检查提纲•一般表现1.外表与行为2.意识状态3.接触情况4.日常生活。•认知活动1.感知障碍2.思维障碍3.注意力、记忆力、智能•情感活动•意志行为•自知力2020/1/1914（三）不合作病人的精神检查•一般外貌：意识状况、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠、生活自理情况。•语言情况：自发言语、缄默（文字表达）、模仿言语、持续言语。•面部表情：呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等；凝视、倾听、闭目、恐惧。对医务人员、亲属的态度和反应。•动作行为：特殊姿势、动作增多还是减少、刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、被动服从；冲动伤人、自伤等行为。对攻击行为的病人应避免正面冲突。2020/1/1915（四）意识障碍病人评估和检查•评估内容：定向力、瞬时记忆、注意力等；•评估：严重程度、推测原因，以便采取相应措施2020/1/1916（五）定式与半定式精神检查•半定式检查：将精神检查的过程、症状提问方式、必须涉及的症状内容以及各种症状的严重程度和临床意义等要素均作了统一规定的诊断量表，运用这种量表进行的精神检查。如情感性障碍和精神分裂症检查提纲（SASD）•定式检查：量表不但规定了精神检查的具体内容，同时规定了明确的检查顺序、甚至连提问词都进行严格规定，要求检查者完全遵照执行。如神经精神病学临床评定表（SCAN）和定式临床检查（SCID）复合国际诊断用交谈检查表（CIDI）2020/1/1917六、躯体检查与特殊检查•体格检查与神经系统检查•实验室检查•脑影像学检查•神经心理学评估2020/1/1918七、精神障碍的中医诊法•望诊：•闻诊：•问诊：•切诊：2020/1/1919第二节精神科常用心理测量•概念：对心理活动进行量化并在此基础上评估其发生发展过程与严重程度的心理测量学的主要任务，而评定量表是用来量化观察中所得印象的具体测量工具。2020/1/1920一、量表的基本原理•原理：量表是将临床医生的判断比较过程从经验转向标准化或规范化，对内涵作出具体而明确的规定，并按规定的方式进行测量。•基本构成：名称、具体项目、项目定义、分级和分级标准症状量表：单项分、因子分和总分；诊断量表：诊断名称。•量表品质：信度、效度、可接受性和可行性。2020/1/1921二、量表评定注意事项•熟悉量表编制过程及结果•首次应用应注意以往应用情况和常模•不宜暴露测试意图，特别是招聘等•群体测试的条件应一致，包括工具、环境、指导语、测试时间限制等•注意受试者的智力、文化程度、合作性及对待测试的态度•测试前检查者和受试者应熟悉测试工具•测试时不应漏项•正确分析和解释评定结果2020/1/1922三、临床评定量表的分类•症状量表：用于评定某类障碍的症状和严重程度。•诊断量表：用于诊断和鉴别诊断。有用于特定障碍的诊断和鉴别诊断的，也有与特定的分类诊断系统配套的。•用于特定目的的特殊量表：如副反应量表、社会功能缺损量表、人格评定量表、智力量表等。2020/1/1923四、常用评定量表（一）标准化诊断性精神检查工具1.复合性国际诊断交谈检查表（CompositeInternationalDiagnosticInterview-Coreversion,CIDI）2.神经精神病学临床评定表(SchedulesForClinicalAssessmentinNeuropsychiatry,SCAN）3.定式临床检查（structuredclinicalforasisIdsm-iv,SCID）2020/1/1924（二)常用的心理卫生评定量表•症状自评量表—SCL-90•生活质量综合评定问卷-GQLI•明尼苏达多项个性调查-MMPI•认知活动的评定量表：儿童或成人韦氏智力量表（WISC、WAIS）、临床记忆量表、简易精神状况检查等。2020/1/1925（三）常用精神科症状评定量表•Hamilton抑郁量表(HAMD)：•Hamilton焦虑量表(HAMA)：•临床总体印象量表（CGI）•简明精神病评定量表（BPRS）：•阳性与阴性症状量表（PANSS）：2020/1/1926（四）中医心理测量量表•中医肝脏象情绪量表•阴阳五态人格量表2020/1/1927第三节精神科诊断2020/1/1928一、精神科诊断过程•诊断步骤：病史采集、检查、资料分析•思路：症状学诊断（临床相或综合征）—分类学诊断1.横向诊断：精神科现状检查（症状、综合征）2.纵向诊断：精神活动的动态观察（起病形式、病程、人格特点、既往病史、药酒使用史、家族史等）•诊断过程中应注意的问题1.临床诊断思维：诊断树；定式检查2.诊断流程（等级）：器质性（躯体）-精神病性的-非精神病性的3.选言推理的思维：排除法2020/1/1929二、等级诊断与多轴诊断原则•等级诊断原则：按照质别取向的诊断与分类方向（精神疾病之间有质的区别，相互完全独立）制定的。1.器质性精神症状与分裂性精神症状并存时，优先诊断器质性精神病，不同时诊断精神分裂症。2.功能性精神病诊断序列：精神分裂症、情感性精神障碍、神经症。3.神经症中优先诊断次序：癔症、有特殊症状的焦虑性障碍（强迫、恐惧、惊恐发作）、广泛性焦虑、神经衰弱。•多轴诊断原则：按照量别取向的诊断与分类方向（多种精神疾病此消彼长、彼此兼有）提出的。2020/1/1930三、精神障碍诊断标准的基本内容•症状学标准•严重程度标准•病程标准•排除标准2020/1/1931四、精神障碍的中医辩证方法•八纲辨证•脏腑辨证•卫气营血辨证2020/1/1932五、中西医结合诊断原则与方法•辨证与辨病相结合•整体与局部相结合•动态与静态相结合•宏观与微观相结合2020/1/1933六、精神科中西医结合病历书写•书写要求•主要内容2020/1/1934思考题•简述中、西医精神检查的主要内容。•简述精神疾病西医及中西医结合诊断的主要内容。2020/1/1935精神障碍的治疗学张宏耕[e-mail]0731-5232245(办)2020/1/1936控制危险性减少自杀促进个人卫生状况1950年前没有专门的药物降低阳性症状；去机构化五十年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小减少复发1960－1990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型1990年开始非经典药物时代降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子改善认知；促进社会功能回归社会生活伴随着心理、社会综合干预措施的发展2020/1/1937治疗方法•躯体治疗•心理治疗2020/1/1938药物治疗•精神药物的概念是指对中枢神经有高度亲和力，能改善病人认知、情感、行为的药物。2020/1/1939用药原则•小剂量开始逐渐加量，1-2周加至有效治疗剂量。•剂量足够4-6周无效或疗效不明显者，可考虑换药。减量也应逐渐减量。•症状缓解以后仍应以原剂量巩固4-6个月，然后缓慢减量进入维持治疗。维持治疗量是治疗剂量的1/2-2/3左右；新一代药物略低于治疗剂量，锅底维持剂量仍有较高的复发率。2020/1/1940精神药物分类抗精神病药抗抑郁剂心境稳定剂抗焦虑剂镇静催眠药2020/1/1941抗精神病药•概念：抗精神病药(antipsychoticsdrugs)是指那些用来控制精神病性症状（psychoticsymptoms)，如幻觉妄想兴奋性冲动等的药物。名称：神经阻滞剂（neuroleptics）精神抑制剂（psycholeptics）精神活性药物（psychoactivator）强安定剂（tranquiptics）2020/1/1942抗精神病药的发