麻醉期间的液体管理

麻醉期间的液体管理麻醉期间液体管理的重要性是维持组织良好灌注的基础是保证生命体征平稳的基础是开展麻醉期间治疗工作的基础也是术后良好恢复的基础是麻醉医生每天面对的头等大事又是到目前为止争议最多的一件事麻醉期间输液的目的维持有效循环血容量保证重要器官和组织的氧供维持水、电解质和酸碱的平衡维持凝血功能正常血液稀释，节约用血特殊用药的给予术中容量评估的途径1心率2无创血压3尿量，颈静脉充盈度，四肢皮肤色泽和温度4血氧饱和度5超声心动图有创血流动力学监测1中心静脉压（CVP）2有创动脉压3肺动脉楔压（PAWP)4心室舒张末期容量(EDV),左心EDV测定采用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管。5FloTrac是一个持续监测心输出量的系统。FloTrac是目前临床检测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。实验室检测1动脉血气分析，电解质，血糖。2血红蛋白（Hb),红细胞压积（Hct）。3凝血功能。术中输液需解决的五个问题用量性质时机速度特殊围术期机体液体需要量1生理需要量2术前禁食后液体缺失量3手术期间体液再分布4麻醉导致的血管扩张5术中失血量常用的液体种类晶体液：RL胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐晶、胶复合液胶体溶液---容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量过敏、价格比较昂贵晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。•低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。•晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。增加尿量。理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌注；足够的血管内停留时间；对凝血功能无明显影响；改善氧供和器官功能；在体内容易代谢和排出；无过敏反应和组织毒性。围术期机体液体需要量1生理需要量2术前禁食后液体缺失量3手术期间体液再分布4麻醉导致的血管扩张5术中失血量术中常规补液方案术中所需输入液体总量的计算公式如下：输入液体总量＝CVE+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量。补偿性扩容(compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE)由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制，故在麻醉前应进行适当的CVE，以弥补麻醉导致的相对性容量不足。一般在麻醉前或诱导的同时就必须静滴5~7ml/kg的胶体来实施CVE。每日生理需要量体重液体容量（ml/kg)输入速度ml/(kg.h)第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20-251累计缺失量生理需要量×禁食时间＋术前额外丢失量和第三间隙丢失量第三间隙转移量麻醉手术期间部分液体进入第三间隙，可导致血管内容量明显减少。可用平衡盐溶液补充。再分布量多少与手术部位和方式有关，较小手术每小时需2-３ml/kg,中等手术需4-6ml/kg,较大暴露创面的手术需7-10ml/kg。术中继续损失量包括术中失血量和组织间液丢失手术失血：术中每丢失1ml全血，需补充晶体液3ml，必要时给予血浆代用品维持循环稳定；如果出血量超过10~15%，就需要补充浓缩红细胞和血浆；出血量超过30~50%，就需要输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀（凝血因子）；出血量超过70%～80%，就需要术中一定量的血小板。一般来说，每出血1000ml，大概需要回输浓缩红细胞4~5个单位，血浆500~700ml。因为一个单位的浓缩红细胞来源于200ml全血。不同年龄平均血容量新生儿：成人:早产儿95ml/kg男性75ml/kg足月儿85ml/kg女性65ml/kg小儿80ml/kg组织间液丢失放腹水前和放腹水初始阶段由于腹腔压力高导致心脏前负荷明显增高，此时快速补容显然可能导致心衰，并难以维持循环稳定效果。此时主要使用血管活性药物维持循环稳定。放腹水后期腹压明显减轻，CVP开始下降，此时开始增加补液量和速度，逐步减少血管活性药物用量。腹水量1000ml的患者要注意患者组织间液明显减少，要适当增加晶体液。扩容步骤尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺足量：第1小时20～30ml/kg（补充禁食、血管扩张量）晶：胶＝1～3：1次序：少量晶体液（250～500ml）－胶体液扩容（20～25ml/kg）－晶体液维持监测：评估组织灌注状态扩容的目标Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP5cmH2OBP波动≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白25gm/L血浆K+Na+Cl-Ca++Mg++正常防止负荷过度围术期开放输液和限制输液的争论支持开放输液者指出充分容量负荷的优点1术中循环稳定2术后恶心呕吐发生率低3提早进食固体食物4缩短住院时间主张限制输液者列举了常规容量治疗的缺点1术后循环呼吸系统并发症增加2影响伤口愈合3有增加围术期死亡的风险液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒“2-4-6-8”原则：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品，新生儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg小儿术前禁食水3836月366-36月341-6月24新生儿清淡液体(h)固体食物(h)年龄小儿术中常用液体新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍生理维持液体使用含糖液第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液其他情况下术中液体治疗输入胶体液不会增加脑细胞水肿，可大量使用失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可对心功能不能耐受者应及时启动心血管药物调控系统已有肺间质水肿者应在监测和药物调控的基础上输液,因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在肾衰患者是快速输液的唯一禁忌硬加全麻醉的输液总结小儿宜量化成人宜个体化注重术中监测考虑有出血、或液体转移较多的病人建立多条静脉通路