高级生命支持基础(评估Assessment)

——儿科危重病临床评估(Assessment)儿科高级生命支持（PediatricAdvancedLifeSupport，PALS）的概念•Thechainofsurvivalandemergencymedicalservices•危急状态下的生存保障和急救医疗服务体系•对象：需紧急处理和生命受威胁的疾病状态或患儿FX1小儿独处家中FX2溺水儿科高级生命支持（PediatricAdvancedLifeSupport，PALS）的范围：1.临床评估（Assessment）2.心肺复苏术（Cardiopulmontoryresuscitation,CRP----ABCDManeuver）3.新生儿心肺复苏术4.急危病转送5.复苏过程的器官保护6.复苏后的深切治疗7.外伤后复苏8.休克的分类与治疗9.CRP和PALS的药物与仪器使用10.CRP和PALS的管理临床评估(Assessment)——内容包括1.总体病情评估2.单器官功能评估3.多器官功能评估临床评估(Assessment)——指标要求1.简单2.代表性3.容易取得4.适用面广5.量化小儿危重病例评分记录表检查项目测定值评分＜1岁＞1岁123出院心率（分／次）＜80或＞180＜60或＞160444480～100或160～18060～80或140～1606666其余其余10101010血压：收缩压kPa(mmHg)＜7.3（55）或＞17.3(130）＜8.7（65）或＞20.0（150）44447.3～8.7（55～65）或8.7～l0.0（65～75）或666613.3～17.3(100～130）17.3～20.0（130～150）其余其余10101010呼吸（次／分）＜20或＞70或＜15或＞60或4444明显节律不齐明显节律不齐20～25或40～7015～20或35～606666其余其余10101010PaO2kPa(mmHg）＜6.7(50)44446.7～9.3（50～70）6666其余10101010pH＜7.25或＞7.5544447.25～7.35或7.50～7.556666其余10101010Na+mmol/L＜l20或＞l604444120～130或150～1606666其余10101010K+mmol/L＜3.0或＞6.544443.0～3.5或5.5～6.56666其余10101010Crµmol／L＞l59（1.8）4444（mg/dl）106～159（1.2～1.8）6666其余10101010或BUNmol／L＞l4.3（40）4444（mg/dl）7.1～14.3（20～40）6666其余10101010Hbg/L（g/dl）＜60（6）4444＜60～90（6～9）6666其余10101010胃肠系统应激性溃疡出血及肠麻痹4444应激性溃疡出血6666其余10101010小儿危重病例评分法（pediatricscoreofseverity,PSI)——使用说明•不包括慢性病•首次评分在24H内完成，每次依据最异常测评值来评分•分值90，非危重病；70-90，危重；70，极危重•若有缺项，需校正评分：校正分=实际分X10/评分项目数•不吸氧条件下测PaO2•参考：董宗祈整理.小儿危重病例评分法.吴梓梁主编.小儿内科学，郑州大学出版社，2003.4：723-724小儿危重病例评分记录表的优缺点优点缺点简单中10组指标代表性优(覆盖6个系统）例外容易取得一般适用面广一般量化好全身炎症反应综合征呼吸次/分心率次/分体温℃白细胞计数：x109/mL生命体征•呼吸次/分•心率次/分•体温℃•血压kPa/mmHg•体重kg心功能与心肌酶•心肌酶：ALT(u/L)、AST(u/L)•CK(u/L)、CK-MB(u/L)、LDH(u/L)•肌钙蛋白心功能与循环功能大循环：微循环：血压、皮温、中心脉搏、肢端脉搏、颜色、心率/心律、末梢血管再充盈时间神志、SpO2颈静脉---CVPpH值、BE、LAC肺功能:氧弥散功能：唇色、皮肤颜色、呻吟、肺泡呼吸音、三凹征、PaO2、PaO2/FiO2、持续SpO2监测、X-RayCd(mL/cmH2O)通气功能：唇色、皮肤颜色、呼吸频率、三凹征、喉喘鸣、喘鸣音、呼气延长、pH值、PaCO2、ETCO2急性肺损伤评分表条件分值条件分值胸部X-光照片评分PEEP评分（机械通气者）评分无肺泡实变05cmH2O0肺泡实变达1个肺象限16-8cmH2O1肺泡实变达2个肺象限29-11cmH2O2肺泡实变达3个肺象限312-14cmH2O3肺泡实变达全部4个肺象限415cmH2O4低氧血症评分肺系统顺应性*评分PaO2/FiO2300080ml/cmH2O0225-299160-79ml/cmH2O1175-224240-59ml/cmH2O2100-174320-39ml/cmH2O3100419ml/cmH2O4急性肺损伤评分得分总分除以所得条件的个数为最后得分无肺损伤0轻-中度肺损伤0.1-2.5重度肺损伤（ARDS）2.5肾功能•浮肿•血Cr(umol/L)BUN(mmol/L)•尿比重尿量CriteriaforAcuteRenalDysfunctionRiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO.5ml/kg/hx12hrUO.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2orGFRdecrease50%Increasecreatininex3orGFRdec75%orcreatinine4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction4weeks凝血功能•皮肤、伤口、创口引流管•凝血因子功能:TT、PT、APTT•凝血因子Fg、各种因子测定•血小板计数与功能测定•Ca2+肝功能•肝损伤指标：ALT(u/L)AST(u/L)CK(u/L)•合成功能指标：TT、PT、APTT、Fg、各种因子测定、Pro•生物转化、解毒功能：血氨、血糖、IBIL/DBIL急性生理评分(ACUTEPHYSIOLOGYSCORE,APS)分值+4+3+2+10+1+2+3+4体温（0C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.9平均动脉压≥160130-159110-12970-10950-69≤49（mmHg）心率≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39呼吸频率≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5A-Apo2≥500350-499200-349＜200PAO2＞7061-7055-60＜55动脉pH值≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15HCO32+≥5241-51.932-40.923-31.918-21.915-17.9＜15Na+≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤110K+≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5血肌酐≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.6HCT≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜20WBC计数≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜1年龄调整年龄（岁）增加分值＜44045-54255-64365-745＞756APACHEII评分与病人死亡率的关系住院死亡率（%）APACHEII评分非手术术后0-4415-96310-1412615-19221120-24402925-29513730-347171≥358287SOFA评分即全身性感染相关性器官功能衰竭评价系统（sepsis-relatedorganfailureassessment）项目分值项目分值PaO2/FiO2血小板(х109/L)3000正常0225-2991100-1501175-224250-1002100-174320-5031004204血肌酐（umol/l）或尿量神经系统正常0睁眼反应110-1701无(none,N)3171-2992疼痛刺激(pain,P)2300-440或尿量500ml3呼唤刺激(voice,V)1440或尿量200ml4自发（alert,A）0胆红素（mg/dl）语言反应正常0无420-321不理解333-1012不适当词语2102-2043回答混乱12044定向正确0低血压运动反应MBP70mmHg0Dopamine≤5ug/kg.min或需Dobutamine1无5Dopamine5ug/kg.min或Adrenaline≤0.1ug/kg.min2刺激屈曲4或Noradrenaline≤0.1ug/kg.min刺激伸直3Dopamine15ug/kg.min或Adrenaline0.1ug/kg.min3屈曲回避2或Noradrenaline0.1ug/kg.min疼痛定位1•服从命令0••••••SEPSIS与SIRS小儿SIRS临床综合征临床诊断标准（1996年第2届世界儿科ICU大会）年龄呼吸（BPM）心率（BPM）体温（℃）白细胞数（X109/L）分类*5d6019038或35.535或4或杆状301m6019038或35.520或4或杆状核251-12m4516038.5或3615或4或杆状核201-2y4014039或3615或4或杆状核152-5y3513039或3615或4或杆状核155-12y3012038.7或3612或4或杆状核1012-15y2510038.5或3612或4或杆状核10MODS临床诊断标准(1996年第2届世界儿科ICU大会)器官系统01234呼吸（PO2:FiO2）300226-300151-22576-1507肾（血清肌酐，umol/L）100101-200201-350351-500500肝（血清胆红素，umol/L）2021-6061-120121-240240心血管系统（血压调节性心率，PAR)10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.030.0血液系统(血小板，106/L)12081-12051-8021-5020中枢神经系统（GCS）1513-1410-127-96