1甲状腺外科治疗2008

甲状腺肿瘤及治疗甲状腺的解剖及生理甲状腺肿瘤的病理甲状腺肿瘤的诊断甲状腺肿瘤的TNM分期甲状腺肿瘤的治疗存在的问题甲状腺肿瘤及治疗甲状腺解剖左右两个腺叶和连接两个侧叶的峡部，从峡部常向上伸出的舌状突起称锥体叶腺叶覆盖气管两侧，上极达甲状软骨水平，下极达第六气管环峡部多位于气管第2-4环前方甲状腺前筋膜和气管前筋膜包绕甲状腺甲状腺悬韧带：由气管前筋膜在甲状腺侧叶内上侧增厚形成甲状腺血供动脉：甲状腺上、下动脉静脉：甲状腺上、中、下静脉甲状腺淋巴回流上部：注入颈深上、中部淋巴结下部：注入颈深下淋巴结或气管旁淋巴结甲状腺解剖甲状旁腺解剖：两对，位置易变异上甲状旁腺：多位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉部以上1cm，即约位于侧叶内后上中1/3交界处附近下甲状旁腺：多位于甲状腺下极后方甲状腺解剖甲状腺与喉部神经喉上神经：来自节状神经节，分为两支喉内支：紧靠甲状腺上动脉向下向前行至喉部，经甲状舌骨膜入喉喉外支：向前与喉上动脉一起经甲状舌骨膜至喉内喉返神经：环甲关节处入喉，左右不同，均位于甲状腺腺叶内后方左：向前跨越主动脉弓，再转向后沿气管食管沟上行右：经右锁骨下动脉之前绕动脉向后上斜行于气管食管沟之间甲状腺生理功能摄取和储存碘，合成和分泌甲状腺素甲状腺滤泡细胞→碘→甲状腺素（T3、T4）→各种细胞代谢滤泡旁细胞（甲状腺C细胞）→降钙素→血钙分泌调节下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素TSH甲状腺肿瘤分类上皮性肿瘤良性：滤泡性腺瘤恶性：(1)乳头状癌;(2)滤泡状癌;(3)髓样癌(4)未分化癌;(5)其他非上皮性肿瘤良性恶性恶性淋巴瘤其他肿瘤及类瘤样病：畸胎瘤、结节性甲状腺肿等甲状腺腺瘤病理分型单纯性腺瘤（胶体型腺瘤）胚胎型腺瘤胎儿型腺瘤嗜酸性腺瘤乳头状腺瘤及乳头状囊腺瘤：与乳头状腺癌难区别不典型腺瘤：与包膜完整的腺癌区别单纯性腺瘤甲状腺癌病理分型甲状腺癌乳头状癌（包括乳头状癌的滤泡变异）滤泡状癌（包括Hurthle细胞癌）髓样癌未分化癌：即间变癌其他：转移癌等甲状腺乳头状癌微小癌：隐匿癌，发病率10%-30%,≦1cm,包膜浸润，纤维化，颈淋巴结转移多见（总体：60%-90%，cN0：45%-75%）分化：高、中、低高分化癌乳头状结构毛玻璃样核同心钙化的砂粒体甲状腺滤泡状癌纤维化，钙化嗜酸细胞腺癌（Hurthlecell）：侵犯血管、淋巴管、包膜，恶性程度为分化性甲状腺癌中最高转移：淋巴转移：10%-20%血液转移：约20%甲状腺髓样癌起源于滤泡旁细胞，为Apudoma家族性肿瘤硬，包膜不全易侵犯周围器官合并内分泌综合征Multipleendocrineneoplasiatype2AMultipleendocrineneoplasiatype2B甲状腺未分化癌高龄患者病情进展迅速易侵犯周围器官：呼吸道梗阻治疗：综合治疗＝姑息治疗?预后极差甲状腺未分化癌病理类型小细胞癌大细胞癌粘液腺癌鳞状细胞癌梭形细胞癌透明细胞癌腺样囊性癌分化不良的乳头状癌及滤泡癌甲状腺癌TNM分期(AJCC2002)T原发肿瘤T1：肿瘤最大径≤2cm，局限于甲状腺内T2：肿瘤最大径2cm，但≤4cm，局限于甲状腺内T3：肿瘤最大径4cm,局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小程度的甲状腺外侵犯(如:胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织)T4：•T4a任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经；甲状腺内的间变癌•T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管；甲状腺外的间变癌N区域淋巴结N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移•N1a：VI区转移（气管前、气管旁和喉前/Delphia淋巴结）•N1b：转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结M远处转移M0(无转移)，M1(有转移)甲状腺癌TNM分期(AJCC2002)甲状腺肿物诊断流程甲状腺结节B超观察、穿刺、注酒精实性及囊实性CT单发结节多发结节囊性实性或囊实性囊性阳性观察operation阴性阴性观察operation阳性FNABFNAB甲状腺肿物诊断Ｂ超准确率40%-60%区分单发与多发结节良性特征:囊性，包膜完整，与周围界清恶性特征:包膜边界不清,点状钙化,颈淋巴结肿大ＣＴ准确率40%-50%意义：•区分单发与多发结节•肿瘤的侵犯范围•胸骨后甲状腺肿•气道情况甲状腺肿物诊断核素扫描准确率30%区分单发与多发结节结节功能：冷、热结节确定远处功能结节转移异位甲状腺诊断内放射治疗前的诊断试验甲状腺肿物诊断细针穿刺细胞学诊断（FNAB）准确率80%-95%提高穿刺准确性：Ｂ超引导，反复穿刺提高细胞学准确性：免疫细胞化学，PCR治疗作用：囊性-抽液，注入无水酒精，有效率90%甲状腺肿物诊断血清甲状腺球蛋白（ThG）手术前：意义不大，甲状腺癌，甲状腺瘤均↑手术后：动态监测可预测复发降钙素髓样癌：静脉注射钙盐或五肽胃泌素后血清降钙素升高甲状腺肿物诊断甲状腺类瘤样病亚急性甲状腺炎：抗生素，激素结节性甲状腺肿：保守治疗（甲状腺素替代、碘），产生压迫症状、恶变、功能亢进者可行甲状腺次全或腺叶切除术桥本甲状腺炎：甲状腺素替代及免疫抑制疗法，有压迫症状者可手术治疗（峡部及一侧腺叶部分切除）甲状腺类瘤样病治疗单发结节：肿瘤切除→冰冻病检多发结节：腺叶切除→冰冻病检注意保护喉返神经甲状腺良性肿瘤治疗甲状腺癌治疗原发灶切除双侧腺叶病变：全甲状腺切除、一侧腺叶＋对侧次全单发结节•腺叶及峡部切除：乳头或滤泡状癌，80%有效，对侧复发5%•腺叶及峡部＋对侧腺叶次全切除：肿瘤多中心起源•全甲状腺切除：髓样癌，术后放疗，包膜外侵犯等甲状腺癌颈淋巴结处理颈淋巴结肿大单侧：根治或改良清扫I－IV区双侧：保留一侧颈内静脉或颈外静脉颈部淋巴结阴性cN0：根据肿瘤病理类型两种观点•择区性清扫：II－IV区，VI区•观察：待淋巴结肿大后再手术甲状腺癌放射治疗指征切除有残余：大体vs镜下未分化癌淋巴结广泛转移的低分化腺癌淋巴结广泛转移的髓样癌甲状腺癌内分泌治疗有效vs无效方法甲状腺素120－160mg/day或优甲乐50-150微克/天终生服用剂量调整：甲状腺素↑→TSH↓甲状腺癌治疗存在问题甲状腺次全切除vs全切除cN0颈清扫vs观察内分泌治疗用vs不用甲状腺内镜手术主要内容•历史回顾•手术径路•手术步骤•主要技巧•并发症预防•手术适应症•展望历史回顾•1996年，Gagnar等报告首例内镜甲状旁腺次全切除术•1997年，Hüscher等报告首例内镜甲状腺手术•1998年，Shimizu等报道颈部无瘢痕内镜甲状腺手术（SET）•1999年，Bellantone等报道颈部小切口内镜辅助甲状腺腺叶切除术（MIVAT）•1999年，王存川开展胸乳径路腔镜甲状腺手术•目前，国内以南方为主，北方开始接受到逐渐开展手术径路•完全内镜甲状腺手术（totalendoscopicapproach）–颈部入路（Miccoli术式，Miccoli等，1997）–非颈部入路：锁骨下入路（Shimizu等，1998），胸前壁入路（Vhgami等，2000），腋下入路（Ikeda等，2000）•内镜辅助甲状腺手术（video-assistedecdoscopicapproach）–颈部胸骨上入路（Bellantone等，1999）–其他：下颌下入路（Shimizu等，2002）完全内镜甲状腺手术步骤前胸壁-乳晕入路•麻醉•体位•手术器械•皮下分离•造腔•暴露甲状腺•肿块切除•止血•冲洗引流•切口缝合麻醉•全麻：•术中提醒麻醉医师注意–患者高碳酸血症–气胸观察–气栓的应急措施体位•患者仰卧，取头高足低位•颈肩部稍垫高•术者站在患者侧面或两腿之间特殊器械—超声刀标记与切口•A：主操作口•B：放置内镜口•C：辅助操作口•D：为肿瘤皮下剥离•1‰肾上腺素生理盐水溶液经气腹针注射入拟剥离区域皮下•5mm钝性金属分离棒进行钝性分离•10mm钝性金属分离棒进行钝性分离造腔•内镜置入孔植入Trocar和30°10mm腔镜，注入CO2气体至6mmHg•另两个切口置入5mm套管鞘，插入抓持器及超声刀皮下分离•直视下，5mm超声刀分离皮下疏松结缔组织，沿颈阔肌深面分离–两侧：达胸锁乳突肌后缘–上方：环状软骨、甲状软骨组织切除过程囊肿冲洗•引流•术后•标本结果•手术时间130（90～270）分钟。•术中失血55（0～250）ml，未输血。•术后2～3天拔除引流管。•术后住院时间5.6（3～11）天。•无神经或甲状旁腺永久性损伤等严重并发症。•病人均对手术的美容效果满意。讨论•初学者应由易到难•重视围手术期处理声带功能术前服碘超声检查•术腔CO2低压灌注6mmHg以下讨论•甲状腺显露良好是关键悬吊技术•超声刀宜远离重要结构喉返神经、甲状旁腺、气管和颈部大血管•如何降低中转开放手术率、避免并发症术者技术水平器械设备条件严格选择病例手术适应症•甲状腺单个或二个结节•实性结节直径≤7cm，囊性可7cm；•Ⅱ肿大以内的甲亢手术禁忌症•颈部手术史•甲状腺癌需要淋巴结清扫•甲状腺炎腔镜手术有关的并发症•皮下气肿–原因：由于CO2气体注入压力控制不当，或手术时间长造成–处理措施：术中控制CO2气体的压力在6~8mmHg以下。术后护士应加强患者局部皮肤的观察，一般皮下气肿两天可自行吸收.如皮下气肿已影响呼吸，应及时通知医生处理•高碳酸血症、呼吸性酸中毒•皮肤水肿、皮下淤斑微创手术：改良Miccoli氏术甲状腺内镜手术中甲状腺内镜手术后传统vs.乳晕vs.改良Miccoli氏术手术方式效果传统乳晕改良Miccoli氏术美容效果一般最好较好直接触诊能不能能创伤较小较大中间肿瘤大小无限制4cm7cm费用——多1600元