乳腺癌辅助化疗

乳腺癌的辅助化疗1辅助化疗适应症可考虑辅助化疗的因素（具备以下之一）•腋窝淋巴结阳性•三阴性乳腺癌•HER-2阳性乳腺癌（T1b以上）•肿瘤大小＞3cm•组织学分级为G3辅助化疗的相对禁忌症：妊娠期患者；年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者乳腺癌是实体癌中应用辅助化疗最有效的肿瘤之一，术后使用化疗可以有效杀灭残存的肿瘤细胞，降低肿瘤复发2HER-2阳性乳腺癌的辅助化疗3HER-2阳性乳腺癌辅助治疗分层基本策略可选策略有高危因素•T2及以上•或N1及以上•或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤≤2cm，淋巴结阴性且激素受体阳性TC4HwPH方案不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者-H+内分泌治疗4靶向治疗常用方案方案剂量用药时间及周期wPH紫杉醇（P）曲妥珠单抗（H）80mg/㎡首剂4mg/kg，之后2mg/kgor首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/7d×12d11/7d，完成1年d11/21d，完成1年TC4H多西他赛（T）环磷酰胺（C）曲妥珠单抗（H）80mg/㎡600mg/㎡首剂4mg/kg，之后2mg/kgor首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/7d×12d1d11/7d，完成1年d11/21d，完成1年TCbH多西他赛（T）卡铂（C）曲妥珠单抗（H）80mg/㎡AUC6首剂4mg/kg，之后2mg/kgor首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/7d×12d1d11/7d，完成1年d11/21d，完成1年AC-PH多柔比星（A）环磷酰胺（C）序贯紫杉醇（P）曲妥珠单抗（H）60mg/㎡600mg/㎡175mg/㎡or80mg/㎡首剂4mg/kg，之后2mg/kgor首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d×4d1d11/21d×4d11/7d×12d11/7d，完成1年d11/21d，完成1年5靶向治疗常用方案方案剂量用药时间及周期AC-DH多柔比星（A）环磷酰胺（C）序贯多西他赛（D）曲妥珠单抗（H）60mg/㎡600mg/㎡80-100mg/㎡首剂4mg/kg，之后2mg/kgor首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d×4d1d11/21d×4d11/7d，完成1年d11/21d，完成1年EC-PH表柔比星（T）环磷酰胺（C）序贯紫杉醇（P）曲妥珠单抗（H）90mg/㎡600mg/㎡175mg/㎡or80mg/㎡首剂4mg/kg，之后2mg/kgor首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d×4d1d11/21d×4d11/7d×12d11/7d，完成1年d11/21d，完成1年EC-DH表柔比星（E）环磷酰胺（C）序贯多西他赛（D）曲妥珠单抗（H）90mg/㎡600mg/㎡80-100mg/㎡首剂4mg/kg，之后2mg/kgor首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/21d×4d1d11/21d×4d11/7d，完成1年d11/21d，完成1年6曲妥珠单抗（HERA研究）TheNewEnglandJournalofMedicine2005,335：1673-16847AC-TH（NASBPB31/N9831）JOURNALOFCLINICALONCOLOGY2011,29（25）：3366-33738AC-THvsTCbH(BCIRG006)NEnglJMed.2011October6;365(14):1273–12839TC4HLancetOncol2013Oct;14(11):1121-112810wPH（APT研究）NEnglJMed.2015January8;372(2):134–14111曲妥珠单抗辅助治疗适应症•T1c及以上患者应该接受曲妥珠单抗辅助治疗•T1b患者可推荐曲妥珠单抗辅助治疗•T1a患者可考虑曲妥珠单抗辅助治疗，尤其伴高危因素患者，如激素受体阴性、分级差、Ki-67高等12注意事项•建议术后尽量早期使用曲妥珠单抗辅助治疗，对于辅助化疗时没有及时联合曲妥珠单抗的患者，化疗后应尽早开始使用曲妥珠单抗治疗•即使辅助化疗已经结束，但尚未出现复发转移的患者，仍可以考虑使用曲妥珠单抗•HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗标准的用药时间为1年13HER-2阴性乳腺癌的辅助治疗14HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗分层基本策略可选策略高复发风险的患者•腋窝淋巴结≥4个阳性•或淋巴结1-3个阳性并伴有其他复发风险•三阴性乳腺癌•AC-T方案ADM/EPI+CTX序贯DOC3周（1A）•密集型AC-T方案ADM/EPI+CTX序贯PTX（1A）•AC-wT方案ADM/EPI+CTX序贯PTX周疗（1A）•TAC方案DOC+ADM+CTX•FEC-T方案5-FU+EPI+CTX序贯DOC复发风险较低的患者，符合以下危险因素之一•淋巴结1-3个（LuminalA型）•Ki-67高表达（≥30%）•≥T2•年龄小于35岁•AC方案ADM/EPI+CTX（1A）•TC方案DOC+CTX（1A）15辅助化疗常用方案1/5方案剂量用药时间及周期AC多柔比星（A）环磷酰胺（C）60mg/㎡600mg/㎡d11/21d×4d1EC表柔比星（E）环磷酰胺（C）90mg/㎡600mg/㎡d11/21d×4d1TC多西他赛（T）环磷酰胺（C）75mg/㎡600mg/㎡d11/21d×4d116辅助化疗常用方案2/5方案剂量用药时间及周期AC-D多柔比星（A）环磷酰胺（C）序贯多西他赛（D）60mg/㎡600mg/㎡80-100mg/㎡d11/21d×4d1d11/21d×4EC-D表柔比星（E）环磷酰胺（C）序贯多西他赛（D）90mg/㎡600mg/㎡80-100mg/㎡d11/21d×4d1d11/21d×417辅助化疗常用方案3/5方案剂量用药时间及周期AC-wP多柔比星（A）环磷酰胺（C）序贯紫杉醇（P）60mg/㎡600mg/㎡80mg/㎡d11/21d×4d1d11/7d×12EC-wP表柔比星（E）环磷酰胺（C）序贯紫杉醇（P）90mg/㎡600mg/㎡80mg/㎡d11/21d×4d1d11/7d×1218辅助化疗常用方案4/5方案剂量用药时间及周期剂量密集型EC-P（所有周期均预防性使用CSF）表柔比星（E）环磷酰胺（C）序贯紫杉醇（P）90mg/㎡600mg/㎡175mg/㎡d11/14d×4d1d11/14d×4剂量密集型AC-P（所有周期均预防性使用CSF）多柔比星（A）环磷酰胺（C）序贯紫杉醇（P）60mg/㎡600mg/㎡175mg/㎡d11/14d×4d1d11/14d×419辅助化疗常用方案5/5方案剂量用药时间及周期TAC（所有周期均预防性使用CSF）多西他赛（T）多柔比星（A）环磷酰胺（C）75mg/㎡50mg/㎡500mg/㎡d11/21d×6d1d1FEC-T5-FU（F）表柔比星（E）环磷酰胺（C）序贯多西他赛（T）500mg/㎡100mg/㎡500mg/㎡80-100mg/㎡d11/21d×3d1d1d11/21d×3202wvs3w（CALGB9741）JClinOncol2003;21(8):1431-1439AC→T21序贯vs联合（CALGB9741）JClinOncol2003;21(8):1431-1439序贯：A×4→T×4→C×4联合：AC×4→T×422AC-TvsAC（CAGLB9344）JournalofClinicalOncology2003；21（6）：976-98323TCvsAC（USOncology9735）JOURNALOFCLINICALONCOLOGY2009；27（8）：1177-1183Her-2阳性Her-2阴性24TCvsAC（USOncology9735）JOURNALOFCLINICALONCOLOGY2009；27（8）：1177-1183TC方案较AC方案有更严重骨髓抑制及感染死亡率25AC-wPvsAC-P（ECOG1199）NEnglJMed.2008;358(16):1663-167126EC-PvsFEC-P（PACS001）Lancet.2015;385(9980):1863-18725-Fu与提高乳腺癌生存率无关27乳腺癌辅助化疗注意事项•早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，所以要强调标准、规范的化疗，包括标准的药物、剂量、治疗间隙和治疗疗程•抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂，考虑到毒性反应、个体差异合并症的存在，可根据患者反应和既往治疗的情况调整用药剂量或方案以及应用支持治疗•目前蒽环类药物仍是乳腺癌化疗中的基石，和联用的靶向药一样都会引起严重的心脏毒性。乳腺癌患者治愈率高，生存期长，累积用药量大，因此选择心脏毒性低的蒽环类药物显得尤为重要28蒽环类药物选择阴性对照THPEPIADMMCF-77.323.717.19.7Bcap-370.56.33.03.3T-47D0.75.73.15.0细胞凋亡比例（%）肿瘤细胞系THP、ADM、EPI对人乳腺癌细胞系体外细胞毒作用比较田海梅、徐兵河等，中国肿瘤临床，2004，31：1113-1116MCF-7BCap37T-47DTHP0.0130.0250.015ADM0.0850.1470.067EPI0.0860.1620.062ADM/THP6.14.54.1EPI/THP6.24.73.9IC50比较29蒽环类药物选择三种常用蒽环类药物中，相当的疗效下，THP心脏毒性最小，可使用疗程数最多，而且脱发最轻中国抗癌协会指南等认为THP可以与含ADM的方案等量互换30蒽环类药物疗效毒性对比31DTCvsDEC相同疗效下，THP心脏毒性更低（P＜0.05）《TumourBiol》,2015,36(7):5529-5535乳腺癌辅助化疗注意事项•化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用•若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数•辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗和内分泌治疗可先后或同时进行•建议根据患者危险度、耐受程度、患者意愿并结合临床研究的背景选择化疗方案，并制定预防呕吐、骨髓抑制的管理方案32乳腺癌辅助化疗的注意事项•对于三阴性乳腺癌，除部分肿瘤负荷较小的患者外（如T1N0），一般推荐AC-T的化疗方案•对于Luminal型患者，其化疗方案的制定取决于疾病对化疗反应性与疾病复发风险•大部分专家认为LuminalA型乳腺癌“对化疗反应较差”，若存在需要化疗的指标，可推荐AC或TC方案•但对于淋巴结≥4个的高危患者，可推荐AC序贯PTX方案33乳腺癌辅助化疗注意事项•Ki-67表达水平是选择化疗的重要因素之一•对于其他危险因素较低的患者（HR阳性，T1，N0）若Ki-67＞30%，推荐进行辅助化疗若Ki-67＜15%，由于获益不明确，目前并不推荐辅助化疗若Ki-67为15%-30%，需要综合考虑患者的意愿、对化疗耐受程度及化疗可能带来的获益及风险，充分与患者沟通后决定是否需要进行辅助化疗34谢谢35