机械通气常用模式

机械通气常用模式与参数调整ICU主要内容气道管理1机械通气2并发症处理3气道管理人工气道:气管插管;气管切开2.气管导管的维护（1）保持导管通畅（2）导管保护（3）导管套囊维护:套囊内压＜25mmHg插管的选择由于气道阻力与管径半径的4次方成反比关系，因此成人气管插管的直径不应小于7mm，直径8mm最佳。一方面可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力；另一方面可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功。阻力=粘滞性×长度×8∕∏×半径4气管插管的位置的判定根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定气管插管的位置有约10%气管内插管的位置不正确，常见太浅（球囊位于声门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右侧多见），因此，在插管时完全依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管的位置主要内容气道管理1机械通气2并发症处理3机械通气工作原理与分类机械通气模式与功能机械通气连接方式与选择机械通气参数设置与调节机械通气应用策略定义机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭,氧合衰竭，ventilatoryandoxygenationfailure）的一种治疗措施。机械通气的病理生理目的1机械通气是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下几个方面：支持肺泡通气使肺泡通气量达到正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内；＊但对于颅内高压病人，往往需要肺泡通气量高于正常水平，使动脉二氧化碳水平低于正常，以降低颅内高压；＊而对于ARDS患者，应采用低于正常的肺泡通气量，实施允许性高碳酸血症，以达到防止呼吸机相关肺损伤的目的。机械通气的病理生理目的2改善或维持动脉氧合在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度＞90％（相当于动脉氧分压＞60mmHg）。由于组织氧输送是由动脉氧分压、血红蛋白浓度和心输出量共同决定的，过分的强调动脉氧分压达到正常水平对机体并无益处。机械通气的病理生理目的3维持或增加肺容积吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症和ARDS等。减少呼吸功机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。机械通气的临床目标纠正低氧血症通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧;纠正急性呼吸性酸中毒纠正严重的呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平；缓解呼吸窘迫缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；防止或改善肺不张；机械通气的临床目标防止或改善呼吸肌疲劳；保证镇静和肌松剂使用的安全性；减少全身和心肌氧耗；降低颅内压通过控制性的过度通气，降低颅内压；促进胸壁的稳定胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀。机械通气分类1按使用类型:＊控制性;＊辅助性按使用途径:＊胸外;＊胸内:有创;无创机械通气分类2按吸呼气相切换方式＊定压型:压力切换＊定容型:容量切换＊定时型:时间切换机械通气分类3按通气频率＊常频＊高频机械通气分类4按不同的连接方式＊无创＊有创按使用对象＊婴儿型＊小儿型＊成人型机械通气工作原理与分类机械通气模式与功能机械通气连接方式与选择机械通气参数设置与调节机械通气应用策略控制通气（controlledventilaiotn,CV）CV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。该模式通常用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。控制通气（controlledventilation，CV）呼吸机完全代替病人的自主呼吸压力控制通气（controlledventilaiotn,CV）但如参数设置不当时，常发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，因此，只要情况许可，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持--CV模式。控制通气（controlledventilaiotn,CV）目前常采用的有容量控制模式（volumecontrol,VC）和压力控制模式（pressurecontrol,PC）两种形式。VC是在选择呼吸机每次给予固定潮气量的模式下进行通气，气道压力在不同呼吸周期之间都可能不同；PC则是固定每次呼吸周期中吸气时相的压力，但因患者气道阻力的变化，不同呼吸周期之间的潮气量也存在一定漂移，即潮气量为不确定参数。辅助通气（AssistedventilaitonAV）AV是患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。AV为同步部分通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，而容积切换型则提供容积辅助。AV是最常使用的基本模式，正确使用的关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度。辅助通气--assistedventilation,AV依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸关键：预设Vt（P)及trigger要适当★辅助-控制通气（Assist-controlventilation,A-CV）A-CV是AV及CV的结合，患者吸气负压触发呼吸机输气，并决定通气频率。当患者无力触发或自主呼吸频率低于机内预置频率时，呼吸机按预设频率及潮气量进行输气，即有触发时为AV，无触发时为CV。大多数呼吸机A-CV是按容积切换模式设计的。辅助/控制通气----A/C★同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）SIMV是在设置合适指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度等的基础上，呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令之间的呼吸为患者的自主呼吸，而且指令通气与患者的自主呼吸同步。此模式可依据病情需要提供从0~100%之间的支持，属于部分通气支持。★同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）SIMV既保留了自主呼吸功能，又在逐渐降低呼吸机辅助支持的水平，因而有利撤机；既可作为长期通气支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯模式，因此最为常用。同步间歇指令通气--SIMV★压力支持通气（pressuresupportventilationPSV）呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。其特点是气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可长期使用，常作为撤机前的过度，同SIMV一样，为最常用的模式之一。★压力支持通气（pressuresupportventilationPSV）但应用PSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平，因在患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时改变PSV水平，就会发生通气不足。另外，PSV靠触发通气，无触发时可发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。压力支持通气（PSV）持续气道正压（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）CPAP是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸/呼时相均保持正压。它优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷，增加功能残气，提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道。持续气道正压--CPAP双相气道正压（Bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）BiPAP则是在CPAP的基础上，在呼/吸时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气目的。这两种模式在有创和无创通气的条件下均可实施。双水平气道正压通气机械通气的功能PEEP:呼气末正压＊增加肺泡内压和功能残气量,使肺泡动脉氧分压差(ＤＡａＯ2)减少,改善通气/血流(Ｖ·/Ｑ·)比例,有利于氧向血液内弥散,增加氧合;＊对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响＊使萎陷的肺泡复张,并在呼气末保持肺泡的开放＊增加肺顺应性,减少呼吸功。应用ＰＥＥＰ的不利影响有:＊减少回心血量和心输出量,因而减少重要脏器的血流灌注;＊增加中心静脉压和颅内压。机械通气工作原理与分类机械通气模式与功能机械通气连接方式与选择机械通气参数设置与调节机械通气应用策略无创连接接口或口含管口鼻面罩鼻罩喉罩有创连接气管插管经鼻经口气管切开连接方式的选择病情急缓程度机械通气治疗时间是否需反复接受机械通气治疗气道分泌物多寡意识状况气道梗阻的部位机械通气工作原理与分类机械通气模式与功能机械通气连接方式与选择机械通气参数设置与调节机械通气应用策略呼吸机潮气量的设置潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg，目前主张小潮气量6～8ml/kg。呼吸机潮气量的设置潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。呼吸机潮气量的设置气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过30cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg。呼吸机机械通气频率的设置设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。呼吸机机械通气频率的设置另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。呼吸机吸气流速的设置许多呼吸机需要设定吸气流速。吸气流速的设置应注意以下问题：＊容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。＊压力控制通气时，吸气峰值流速是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流速受呼吸机性能的限制。呼吸机吸呼比的设置机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶1.5～2。呼吸机吸呼比的设置对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。呼吸机气流模式的设置许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。呼吸机气流模式的设置气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，容量控制通气中，有关气流模式比较的研究较少，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者