77中国成人血脂异常防治指南

NCCDw《中国成人血脂异常防治指南》解读教授国家心血管病中心阜外心血管病医院陈伟伟主任医师NCCDwNCCDw血脂异常流行病学概况主要脂质成分与检测临床分型与危险评估血脂异常的调脂治疗《中国成人血脂异常防治指南》解读NCCDw主要慢病危害无论在发达国家还是发展中国家，心脑血管疾病、恶性肿瘤等主要慢性疾病，非但是导致居民死亡的主要原因，而且造成严重的疾病负担，其中心脑血管疾病已经成为重灾区NCCDw全球疾病死亡现状020040060080010001200140016001800艾滋病结核病疟疾心血管病癌症COPD糖尿病2005年全球归因死亡全年龄组预计数NCCDw中国居民慢性病死亡持续上升NCCDw心血管疾病是头号杀手我国约80%的城市居民和70%的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致300万人死亡，占全部死亡原因的40％左右，是我国居民的头号杀手。NCCDw心血管病是主要死亡原因23%22%21%3.20%3.10%1.50%0%5%10%15%20%25%心脏病癌症中风肺炎传染病糖尿病2000年死因顺位NCCDw主要心血管疾病死亡020406080100120140脑卒中冠心病高血压病风心病其他2000年中国心血管病分死因死亡人数（万人）NCCDw主要心血管疾病医疗费用2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300亿元人民币，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22.65%和19.74%。NCCDw医疗费增长速度1993-2003心血管病直接医疗费用年均增长速度（%）17.3312.8811.828.950.005.0010.0015.0020.00国内生产总值卫生总费用医疗总费用心血管病NCCDw最新报道数据患病率患病人数高血压18.8%≥2.0亿糖尿病2.6%≥3000万糖调节受损1.9%≥2000万超重22.80%2.4亿肥胖7.10%7000万高TC(5.72mmol/L)2.90%≥2.0亿高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7.40%NCCDw中国人群高胆固醇血症的患病率9.79.09.05.04.64.40510大城市中小城市一类农村二类农村三类农村四类农村——王陇德主编《中国居民营养与健康状况调查之一2002综合报告》2005NCCDw高胆固醇血症年龄标化患病率（35-59岁人群）17.624.033.119.227.131.70.05.010.015.020.025.030.035.0男性女性1982-19841992-19941998NCCDw降脂治疗达标情况不同级别医院不同危险分层达标率0102030405060708090100省部级地县级低危中危高危极高危——第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究NCCDw1001602200.01.02.03.0HDL-C(mg/dL)LDL-C(mg/dL)25456585GordonTetal.AmJMed1977;62:707-714.LDL-C、HDL-C与CHD发病危险率的关系NCCDw动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病LDL-C沉积是其启动环节单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.NCCDw高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率我国十省市35-74岁人群调查知晓率治疗率控制率男性8.83.51.9女性7.53.41.5《中国成人血脂异常防治指南》《中国成人血脂异常防治指南》于2007年5月由人民卫生出版社出版发行NCCDw血脂异常流行病学概况主要脂质成分与检测临床分型与危险评估血脂异常的调脂治疗《中国成人血脂异常防治指南》解读NCCDw血液脂质成分血浆所含脂类（脂质）统称血脂（lipids）总胆固醇(TC)＝游离胆固醇＋胆固醇酯中性脂肪——甘油三酯(TG)非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA）磷脂、糖脂血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输NCCDw各类脂蛋白0.951.0061.021.101.101.20204060801000直径(nm)VLDL510VLDL残粒IDLVLDLHDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)sLDL密度（g/ml）NCCDw血脂检测项目血脂的基本检测项目:总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)NCCDw血脂检测注意事项血脂检测异常，在诊断和治疗前，应在两月内进行再次或多次测定，但至少要相隔一周说明：如果检验结果接近或超过正常范围，应间隔一周，在同一家医院的实验室再次抽血复查，尽量减少或避免由于实验室误差或个体变异造成的假象。在判断是否存在血脂异常或决定治疗措施之前，至少应有两次血脂检验的记录。NCCDw血脂检测计量单位血脂项目测定数值的法定计量单位为mmol/L，许多单位仍沿用mg/dl，其转换系数如下：TC、HDL-C、LDL-C：mg/dl×0.0259=mmol/LTG：mg/dl×0.0113=mmol/LNCCDw血脂异常的检出利用常规健康体检、日常诊疗等检测频率：20岁以上者：至少每5年测量一次空腹血脂40岁以上男性和绝经期后女性:每年进行血脂检查缺血性心血管病及其高危人群:每3-6个月测定一次血脂因缺血性心血管病住院治疗的患者:入院时或24小时内检测血脂NCCDw血脂检测的重点对象已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者、冠心病或动脉粥样硬化病家族史者尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者有皮肤黄色瘤者有家族性高脂血症者NCCDw血脂检测及其临床意义LDL是致动脉粥样硬化的主要危险因素HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具致动脉粥样硬化作用NCCDw调整治疗过程中的血脂检测饮食与非药物治疗:3-6月复查血脂——6-12月复查——1年复查药物治疗:4-8周复查——改为6-12月复查3-6月复查血脂——调整治疗——6-12月复查药物治疗注意安全性检查(ALT/AST/CK)NCCDw调整治疗过程中的安全性监测主要是定期检测肝功能和CK。如果AST或ALT超过3×ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。NCCDw血脂异常流行病学概况主要脂质成分与检测临床分型与危险评估血脂异常的调脂治疗《中国成人血脂异常防治指南》解读NCCDw诊断切点问题以总胆固醇（TC）为例：我国队列研究结果显示：TC从3.63mmol/L开始，随TC水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。当TC增至5.18～6.19mmol/L时，其缺血性心血管病的发病危险较TC＜3.63mmol/L者增高50％左右。当TC增至6.22mmol/L以上时，其缺血性心血管病的发病危险较TC＜3.63mmol/L者增高2倍以上。NCCDw血脂异常诊断切点分层血脂项目mmol/L(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)≥1.04(40)1.70(150)边缘升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低1.04(40)NCCDw血脂异常的临床分类起因分类•原发性高脂血症•继发性高脂血症表型分类•高胆固醇血症•高甘油三酯血症•混合型高脂血症•低高密度脂蛋白血症基因分类•家族性高胆固醇血症•家族性载脂蛋白B缺陷症•家族性混合型高脂血症•家族性异常ß脂蛋白血症•家族性高甘油三酯血症•多基因家族性高胆固醇血症•家族性脂蛋白(a)过多血症NCCDw心血管综合危险研究显示，患心血管病的危险性不仅与危险因素的严重程度，更取决个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险，称之为多重危险因素的综合危险。NCCDw心血管综合风险概念3.01.64.0169.04.56.0吸烟smoking高胆固醇HC高血压HBPNCCDw综合风险评估根据心血管发病危险，来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压其它心血管病危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，用于指导临床开展血脂代谢异常的干预。NCCDw血脂异常危险分层危险因素危险分层TC或LDL-C边缘升高TC或LDL-C升高无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危NCCDw危险因素高血压吸烟低HDL-C肥胖（BMI≥28Kg/m2）早发缺血性心血管病家族史指一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）NCCDw冠心病此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。冠心病包括：急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者NCCDw冠心病等危症指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%。NCCDw冠心病等危症有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化缺血性脑卒中周围动脉疾病腹主动脉瘤症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病有多重危险因素者，其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已患冠心病者，发生心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%NCCDw血脂异常流行病学概况主要脂质成分与检测临床分型与危险评估血脂异常的调脂治疗《中国成人血脂异常防治指南》解读NCCDw血脂异常的治疗原则最主要目的：防治冠心病。依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。基础措施：饮食治疗和改善生活方式。选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反应进行监测。首要目标：降低LDL-C。NCCDw调脂治疗及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:10年危险性5%TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC6.99(270)LDL-C4.92(190)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)中危:10年危险性5%-10%TC5.18(200)LDL-C3.37(130)TC6.22(240)LDL-C4.14(160)TC5.18（200）LDL-C3.37(130)高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10%-15%TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)TC4.14(160)LDL-C2.59(100)极高危:急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC3.11(120)LDL-C2.07(80)TC4.14(160)LDL-C2.07(80)TC3.1