最新脑梗死诊断与治疗

第八章脑血管疾病第八章脑血管疾病第八章脑血管疾病CerebralInfarct第二节脑梗死第八章脑血管疾病•脑血液供应颈内动脉系统椎-基底动脉系统•1.脑动脉系统•图8-1脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)第八章脑血管疾病•脑血液供应•图8-2大脑半球内侧面血液供应•图8-3大脑半球外侧面血液供应第八章脑血管疾病•(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5眼动脉(→眼部)脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体•\大脑脚\乳头体\灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉主要分支•脑血液供应•1.脑动脉系统第八章脑血管疾病供应大脑半球后2/5(枕叶•&颞叶内侧)\丘脑\内囊后•肢后1/3\全部脑干&小脑椎动脉•(锁骨下动脉根部发出)•C6~C1横突孔入颅,•脑桥下缘合成基底动脉•图8-4脑基底部动脉•脑血液供应•1.脑动脉系统•(2)椎-基底动脉系统(后循环)第八章脑血管疾病•脑血液供应•2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应颈内动脉--椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)颈内--颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉--(颈外A)颞浅动脉(颈外A)脑膜中动脉--(大脑前\中\后A)软脑膜动脉椎动脉\锁骨下动脉--颈外动脉侧支循环大脑前\中\后动脉分支间吻合深穿支吻合较少,代偿作用较差脑血液供应的特点•1.中膜\外膜较相同管径的颅外动脉壁薄第八章脑血管疾病脑梗死(cerebralinfarct)又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80%概述第二节脑梗死第八章脑血管疾病脑梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型：①大动脉粥样硬化型②心源性栓塞型③小动脉闭塞型④其他病因型⑤不明原因型第二节脑梗死概述第八章脑血管疾病依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为3种主要病理生理学类型：脑血栓形成(cerebralthrombosis)脑栓塞(cerebralembolism)血流动力学机制所致的脑梗死第二节脑梗死概述第八章脑血管疾病最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的60％动脉粥样硬化是本病的基本病因脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型脑梗死病因及发病机制一、脑血栓形成第八章脑血管疾病1.动脉硬化本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉处多见病因及发病机制一、脑血栓形成第八章脑血管疾病2.动脉炎结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、螺旋体感染均可导致动脉炎症，而使管腔狭窄或闭塞病因及发病机制一、脑血栓形成第八章脑血管疾病3.其他少见原因药源性：如可卡因、安非他明血液系统疾病：红细胞增多症、血小板增多症、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血蛋白C和蛋白S异常病因及发病机制一、脑血栓形成第八章脑血管疾病脑淀粉样血管病、moyamoya病、肌纤维发育不良和颅内外(颈动脉、颅内动脉和椎动脉)夹层动脉瘤极少数不明原因病因及发病机制一、脑血栓形成第八章脑血管疾病1.病理脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80％，椎-基底动脉系统约为20％闭塞好发血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血栓形成或栓子病理及病理生理一、脑血栓形成第八章脑血管疾病2.病理生理急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(ischemicpenumbra)组成坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础病理及病理生理一、脑血栓形成第八章脑血管疾病缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗(therapeutictimewindow，TTW)如果脑血流再通超过TTW，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤(reperfusiondamage)。研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时病理及病理生理一、脑血栓形成第八章脑血管疾病1.一般特点动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等局灶性体征多在发病后10余小时或1~2日达到高峰临床表现取决于梗死灶的大小和部位临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病2.不同脑血管闭塞的临床特点（1）颈内动脉闭塞的表现严重程度差异较大，主要取决于侧支循环状况。颈内动脉闭塞常发生在颈内动脉分叉后，慢性血管闭塞可无症状症状性闭塞可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)或Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病（2）大脑中动脉闭塞的表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视（三偏）优势半球受累出现完全性失语症非优势半球受累出现体象障碍，病人可以出现意识障碍临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病（3）大脑前动脉闭塞的表现对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累感觉丧失主要是辨别觉丧失，而有时不出现尿失禁(旁中央小叶受损)，淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等(额极与胼胝体受损)，对侧的强握及吸吮反射和痉挛性强直(额叶受损)临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病（4）椎-基底动脉闭塞的表现血栓性闭塞多发生于基底动脉中部，栓塞性通常发生在基底动脉尖基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。脑桥病变出现针尖样瞳孔临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病3.特殊类型的脑梗死（1）大面积脑梗死通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病图8-1示大面积脑梗塞临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病2）分水岭脑梗死(CWSI)：由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致，也称边缘带(borderzone)脑梗死多因血流动力学原因所致典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，亦可源于心源性或动脉源性栓塞常呈卒中样发病，症状较轻，纠正病因后病情易得到有效控制临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病皮质后型分水岭梗塞皮层前型分水岭梗塞图8-2示分水岭梗塞临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病（3）出血性脑梗死由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤、坏死，在此基础上如果血管腔内血栓溶解或其侧枝循环开放等原因使已损伤血管血流得到恢复，则血液会从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死，常见于大面积脑梗死后临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病图8-3示出血性脑梗塞临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病（4）多发性脑梗死(multipleinfarct)两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死，一般由反复多次发生脑梗死所致临床表现一、脑血栓形成第八章脑血管疾病1.血液化验和心电图检查血液化验包括血常规、血流变、血生化(包括血脂、血糖、肾功、离子)。这些检查有利于发现脑梗死的危险因素，对鉴别诊断也有价值一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病2.神经影像学检查1）CT检查发病后应尽快进行，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶，发病后2~15日可见均匀片状或楔形的明显低密度灶一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病图8-4示CT检查:低密度脑梗塞病灶一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病大面积脑梗死有脑水肿和占位效应，出血性梗死呈混杂密度病后2~3周梗死吸收期，由于病灶水肿消失及吞噬细胞浸润可与周围正常脑组织等密度，CT上难以分辨，称为“模糊效应”增强扫描有诊断意义，梗死后5~6日出现增强现象，1~2周最明显，约90％的梗死灶显示不均匀强化一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病头颅CT是最方便、快捷和常用的影像学检查手段缺点：对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨率差一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病2）核磁共振（MRI)MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号，出血性梗死时T1相有高信号混杂一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病MRI弥散加权成像(DWI)可早期显示缺血病变(发病2小时内)，为早期治疗提供重要信息一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病T1加权像弥散加权像图8-5示大面积脑梗塞一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病血管造影DSA、CTA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，如动脉炎、moyamoya病、动脉瘤和动静脉畸形等，可以为卒中的血管内治疗提供依据DSA是脑血管病变检查的金标准，缺点为有创、费用高、技术条件要求高一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病3.腰穿检查仅在无条件进行CT检查，临床又难以区别脑梗死与脑出血时进行，一般脑血栓形成患者CSF压力、常规及生化检查正常，但有时仍不能据此就诊断为脑梗死一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病4.TCD对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧枝循环建立情况有帮助，目前也有用于溶栓治疗监测缺点：由于受血管周围软组织或颅骨干扰及操作人员技术水平影响，目前不能完全替代DSA，只能用于高危患者筛查和定期血管病变监测，为进一步更加积极治疗提供依据一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病5.超声心动图检查可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂，对脑梗死不同类型的鉴别诊断有意义一、脑血栓形成辅助检查第八章脑血管疾病1.诊断中年以上的高血压及动脉硬化患者静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征能用某一动脉供血区功能损伤来解释CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎致血栓形成的可能一、脑血栓形成诊断及鉴别诊断第八章脑血管疾病2.鉴别诊断主要需与以下疾病相鉴别：（1）脑出血脑梗死有时与小量脑出血的临床表现相似，但活动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断一、脑血栓形成诊断及鉴别诊断第八章脑血管疾病（2）脑栓塞起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰常有栓子来源的基础疾病如心源性(心房纤颤、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等)、非心源性(颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等)大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见一、脑血栓形成诊断及鉴别诊断第八章脑血管疾病（3）颅内占位病变颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查有助确诊一、脑血栓形成诊断及鉴别诊断第八章脑血管疾病1.治疗原则①超早期治疗：“时间就是大脑”，力争发病后尽早选用最佳治疗方案，挽救缺血半暗带一、脑血栓形成治疗第八章脑血管疾病2.治疗方法（1）一般治疗：主要为对症治疗维持生命体征处理并发症一、脑血栓形成治疗第八章脑血管疾病1)血压：缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理(高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾功能衰竭除外)除非收缩压200mmHg或舒张压110mmHg即使有降压治疗指征，也需慎重降压一、脑血栓形成治疗第八章脑血管疾病首选容易静点和对脑血管影响小的药物如乌拉地尔避免舌下含服钙离子拮抗剂如硝苯地平如出现持续性的低血