第二堂课 检体诊断(重点)

第二篇体格检查检体诊断是医生对病人进行细致的观察和全面的体检后，提出的一种临床判断。体格检查是医生用自己的感官或简单辅助工具对患者进行全面检查的基本方法。它包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。简单辅助工具体格检查时注意事项：①要关心体贴病人；②避免交叉感染；③态度要和蔼、举止要端庄；④检查时医生应站在病人右侧，充分暴露被检查的部位；自我介绍；⑤室内光线要充足、温度要适宜；动作要轻柔、准确；⑥严肃认真，方法正规，操作有序，检查力求系统、全面；⑦体检按一定的顺序进行：先检查一般情况，然后检查皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、生殖器、肛门、脊柱、四肢、神经系统。按视、触、叩、听的顺序进行；⑧应注意左、右及相邻部位等的对照检查；⑨及时复查。第一章基本方法一、视诊：又称望诊，是通过视觉来观察全身和局部情况的一种方法。包括：1、全身视诊：2、局部视诊：二、触诊：医生通过手的触觉来进行体格检查的方法。它可以进一步明确视诊的内容，触诊通常用指腹和手掌这两个部位。触诊的方法有：㈠浅部触诊法：常用以检查局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的淋巴结、胸腹部浅在的病变、以及阴囊、精索、浅部动、静脉等。㈡深部触诊法：深部触诊法主要用于腹部检查。根据检查的目的不同又分为：1、深部滑行触诊法：此法常用于胃肠道病变及腹深部包块的检查。2、双手触诊法：适用于肝、脾、肾、子宫及腹部包块等的检查。3、深压触诊法：以了解有无局部压痛点及反跳痛。4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾检查。双手触诊法冲击触诊法㈢触诊注意事项：1、病人体位：一般为仰卧屈膝，两腿略分开，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。2、医生应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表情。3、检查时应注意手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧。三、叩诊：㈠叩诊方法：1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气、胸膜粘连或增厚及大片肺实变等。2、间接叩诊法：叩击时应注意：⑴叩击的方向应与叩诊部位体表垂直；⑵叩诊时主要以掌指关节及腕关节活动为主避免肘关节和肩关节参与运动；⑶扣击要灵活迅速而富有弹性；⑷叩诊后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振动与频率；⑸每次扣击只需连续扣击2～3下，如未获得满意效果，可再叩2～3下；⑹扣击时力量要适中，使音响基本一致。间接叩诊法㈡叩诊音及分布1、清音：是正常肺部的叩诊音，提示组织弹性、含气量、密度正常。2、浊音：正常见于心、肝与肺交界处；病理见于肺炎、肺不张、胸膜增厚。3、鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理见于气胸，气腹，肺内大空洞。4、实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。5、过清音：提示肺组织含气量增多，弹性减弱，见于肺气肿。四、听诊：㈠听诊方法：1.直接听诊法：⒉间接听诊法：㈡听诊注意事项：⑴环境应温暖、安静、避风。⑵选择适当的听诊体位。一般取坐位或卧位，病情严重者应尽量减少体位的变动。⑶选择适当的听诊器，并注意检查听诊器各部件接头是否紧密，有无松动，皮管有无阻塞或破裂。⑷注意力要集中，分清听诊部位发出音调的性质。⑸听诊肺部呼吸音时，须与对侧相应部位对照比较。五、嗅诊：以嗅觉来判断病人发出的气味的一种方法。⒈呼吸气味：①酒味——酒精中毒；②大蒜味——有机磷农药中毒；③烂苹果味——糖尿病酮症中毒；④尿氨味——尿毒症。⒉汗液：①酸性汗味——长期服用水杨酸等药物者；②狐臭——腋臭。⒊脓液：恶臭味——气性坏疽。⒋呕吐物：①强烈酸味——胃潴留；②粪臭味——肠梗阻。⒌尿液：浓烈氨味——膀胱炎。第二章一般检查其内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤、淋巴结等。第一节全身状态检查全身状态检查包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态。一、性别：根据性特征一般容易辨别。二、年龄：通过询问而了解。三、生命征：是评价生命生活质量的重要征象，包括体温（T）、呼吸（R）、脉搏（P）、血压（BP），是体格检查必检的项目。㈠体温（T）：是临床上常规检查项目，1、测量方法有：⑴腋温：是临床上最常测用的体温，正常值：36~37℃。⑵口温：正常值：36.3~37.2℃。⑶肛温：正常值：36.5~37.7℃。2、常见测体温的误差原因：⑴测量前未将温度计水银甩至35℃以下，致使测量结果高于实际体温。⑵消瘦、病情危重或意识障碍者不能降温度计夹紧，致使体温没有上升到实际高度。⑶体温计附近有影响局部体温的冷热物体，如冰袋、热水袋等。⑷测量前用热水漱口或用热毛巾擦洗腋窝，致使体温高于实际体温。㈡呼吸（R）：㈢脉搏（P）：㈣血压（BP）：四、发育与体型㈠发育：是以年龄、智力、身高、体重、性征等来判断。巨人症；侏儒症；呆小病。㈡体型：临床上将成人的体型分为：①正力型：②无力型：③超力型：五、营养：㈠营养状态分级：临床上常分为良好、中等、不良三级。1、良好：2、不良：3、中等：㈡常见营养异常状态：1、营养不良：当体重低于标准体重的10%以上为消瘦，极度消瘦为恶病质。2、肥胖：超过标准体重的20%以上者。恶病质六、意识状态：根据程度不同分为意识清晰（正常人）和意识障碍。而意识障碍又分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。七、面容与表情：健康人表情自如，神态安怡。病理时常见：1、急性面容：面色潮红，呼吸急促，辗转不安，表情痛苦,烦躁不安者。2、慢性面容：面容苍白或灰暗，目光无神，表情淡漠，反应迟钝者。3、特殊面容⑴贫血面容：面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫。见于各种贫血。⑵二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇紫绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。⑶甲亢面容：面目惊愕、眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋、易怒者。见于甲状腺能亢进症。⑷粘液性水肿面容：颜面浮肿苍白，脸厚面宽，目光呆滞，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢，表情淡漠。常见于甲状腺机能减退症。⑸满月面容：面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表现，常有痤疮，唇可有小须。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素患者。⑹肢端大症面容：头大脸长，下颌增大向前突出，眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。⑺肝病面容：面色暗褐,额部、鼻背、双颊有色素沉着，双目无神。⑻苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。⑼病危面容：亦称Hippocrates面容。面色苍白或灰暗，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，四肢冰凉。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。八、体位：是指患者卧位时身体所处的状态。常见体位有：⑴自主体位：⑵被动体位：⑶强迫体位：①强迫仰卧位：②强迫侧卧位：③强迫蹲位：④强迫坐位（端坐呼吸）：⑤角弓反张位：九、姿势与步态1、姿势：指举止状态。2、步态：健康人躯干端正，动作自如，步态稳健。当患病时出现：⑴蹒跚步态：⑵醉酒步态：⑶慌张步态：⑷共济失调步态：第二节皮肤检查主要方法是视诊，其内容有：一、颜色1、苍白：2、发红：3、发绀：4、黄染：5、色素沉着：6、色素脱失：包括：⑴白癜；⑵白斑；⑶白化症。二、湿度与出汗：皮肤的湿度与出汗量有关。三、弹性：检查时用食指和拇指将皮肤捏起后放松。四、皮疹：常见的皮疹有：1、斑疹：2、丘疹：3、斑丘疹：4.玫瑰疹：5.荨麻疹：又称风团。丘疹疱疹斑疹五、出血点与紫癜：为皮肤或粘膜下出血。按出血的大小不同分为：①出血点；②紫癜；③瘀斑；④血肿。淤点淤斑六、蜘蛛痣与肝掌:是皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣。七、水肿：是组织间隙液体潴留过多的现象。按水肿的程度不同，可分为轻、中、重三度1、轻度水肿：2、中度水肿：3、重度水肿：第三节淋巴结淋巴结分布于全身，正常直径不超过0.5cm，质地柔软，无压痛，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及。一、检查淋巴结的顺序：二、检查淋巴，应注意：•颈前颈后淋巴结检查•腋窝淋巴结检查•腹股沟淋巴结检查三、临床意义：1、淋巴结炎：2、淋巴结结核：3、恶性肿瘤的淋巴结转移：胃癌——左锁骨上窝淋巴结肺癌——右锁骨上淋巴结、腋下鼻咽癌—颈深上淋巴结乳腺癌—腋下、锁骨上第三章头部及其器官检查一、头颅：检查时注意大小、形状、有无运动异常和小儿的前囱情况。⑴头颅的大小：以头围来衡量，⑵头围的正常变化：⑶常见异常或畸形①小颅畸形；②巨颅畸形；③方形颅畸形；④尖颅；⑤变形颅。二、眼：检查时应注意：㈠眉毛：㈡眼睑1.眼睑水肿：2.眼睑下垂：3.眼睑内翻：4.眼睑闭合障碍：㈢结膜：分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。如见：①结膜充血、红肿，见于结膜炎症等；②结膜颗粒与滤泡见于沙眼；③结膜苍白见于贫血；④结膜散在栓塞性瘀点，可见于亚急性心内膜炎。㈣眼球1.眼球突出：2.眼球凹陷：3.眼球运动：⑴斜视见于动眼神经、外展神经受损；⑵眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。4.眼压:㈤巩膜：㈥角膜：检查时应注意有无混浊、白斑、云翳及溃疡等。⑴维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化，溃疡或混浊。⑵老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环，称为老年环，由于类脂沉着所致,不影响视力。⑶角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，见于肝豆状核变性。㈦瞳孔：注意瞳孔大小、形状、对光反射及调节反射等情况。正常人双侧瞳孔等圆等大，直径约3～4mm。如①瞳孔缩小—见于②瞳孔扩大—见于③瞳孔不等大—见于④对光反射迟钝—见于二、耳：1、耳廓及外耳：2、中耳：是否穿孔。3、乳突：有无压痛。三、鼻：检查时注意鼻的外形、鼻翼、鼻中隔、鼻粘膜、鼻窦等。其中鼻窦的检查方法：⑴上颌窦：⑵额窦：⑶筛窦：⑷蝶窦：四、口：包括口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、咽部及扁桃体的检查。㈠口唇：口唇的毛细细血管十分丰富，因此健康人口唇红润光泽。㈡口腔粘膜：正常口腔粘膜光洁呈粉红色。如在第二磨牙的颊粘膜上出现针头大小白色斑点，周围有红晕，称麻疹粘膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期征象；如粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为粘膜疹，见于猩红热、风疹、某些药物中毒；如粘膜有溃疡，多见于慢性复发性口疮。•㈢牙齿：检查时注意有无龋齿、残根及义齿。如有疾患应按一定格式记录。上8765432112345678右左8765432112345678下㈣牙龈:正常齿龈为粉红色，不易出血。在齿龈游离缘出现蓝灰色点线，是铅中毒特征，称为铅线。如出现黑褐色点线，色素沉着，见于慢性铋、汞等重金属中毒，分别称为铋线或汞线。㈤舌：检查时应注意舌的颜色，舌的位置与运动，舌苔厚薄及颜色等。偏向患侧舌下神经麻痹震颤甲亢杨梅舌猩红热镜面舌贫血及萎缩性胃炎黑毛舌霉菌（长期使用抗菌素）地图舌核黄素缺乏㈥咽及扁桃体：扁桃体肿大按其大小可分为三度：Ⅰ°：扁桃体不超过咽腭弓；Ⅱ°：超过咽腭弓，未达咽后壁；Ⅲ°：达到或超过咽后壁中线。五、腮腺：正常触诊不超过腺体轮廓。腮腺肿大见于：流行性腮腺炎化脓性腮腺炎腮腺肿瘤腮腺导管开口：相当于上颌第二磨牙的颊粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。•肿大的腮腺第四章颈部检查颈部检查时应注意颈部的姿势与运动以及颈部血管、甲状腺、气管的情况等。检查时尽可能让病人取坐位或仰卧位，充分暴露颈部和肩部。一、颈部外形及运动：正常颈部，左右对称，活动自如。二、颈部血管㈠颈静脉：检查时注意颈静脉有无怒张及搏动。1、颈静脉怒张：正常人在立位或坐位时颈外静脉常不显露，半卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1／3内。如半卧位时充盈度超过正常水平称为颈静怒张。颈静脉怒张2、颈静脉搏动：是三尖瓣关闭不全的最有力证据。㈡颈动脉搏动：正常人看不到颈动脉搏动。㈢血管杂音：1、颈部如听到血管杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄；2、锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄；3、在右锁骨上窝听到连续性“营营”样杂音，则可能为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，属生理性，用手指压迫颈静脉后即可消失。三、甲状腺：正常人甲状腺表面光滑，柔软不易触及，可随吞咽而上下移动。检查时应注意是否肿大，肿大的程度，硬度，对称性，是否光滑，有无压痛，血流杂音，震颤等。㈠甲状腺检查方法：1、视诊：观察甲状腺的大