ADHD最新诊治指南

1专注、坚持、成功！ConfidentialInformationInternalUseOnly!AMERICANACADEMYOFPEDIATRICS美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会学龄儿童ADHD临床实践指南专注、坚持、成功！2AAPADHD小组委员会的组成美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选，成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ADHD）小组委员会。其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和儿科临床领域的专家。专注、坚持、成功！3ADHD诊疗指南提出的工作基础ADHD小组委员会在2年内进行多次一起讨论，回顾目前关于ADHD诊疗的基本文献（通过检索medline，psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜集工作，选择范围仅包括1980~1997年以英文发表的文献，研究对象限于6~12岁的儿童。），并设计一系列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行循证医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。专注、坚持、成功！4指南中提出的建议都是以最佳数据为基础的。小组委员会对建议所根据的质量和推荐的程度进行评级。质量证据的分级为三等：好、中、差建议推荐的程度也为三等：强烈推荐：有优质科学证据、或专家高度共识较强推荐：较好质量的证据、或专家共识一般推荐：更低质量的证据、或专家共识5专注、坚持、成功！ConfidentialInformationInternalUseOnly!临床诊疗指南第一部分：儿童ADHD的诊断与评价美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会AmericanAcademyofPediatrics.Pediatrics2000:105(5);1158-70专注、坚持、成功！6注意缺陷多动障碍（ADHD）ADHD的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发病，但青春期（40%~70%）和成人期（30%~50）后仍可表现出相应症状。是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一，可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差；与家庭成员和同龄儿童关系紧张及缺少自尊。危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群。专注、坚持、成功！7儿童ADHD的诊断与评价推荐1：6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、学习成绩较差或行为异常，则医生应该考虑进行ADHD评价证据等级：好；推荐强度：强烈推荐全科医生对儿童的评价包括：标准病史和体格检查神经检查家庭评价（通过交谈或使用ADHD特异性量表）学校评价（使用教师用ADHD特异性量表）专注、坚持、成功！8在临床诊室需注意：缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室，患儿的症状可能并不明显一些问题有助于强化对ADHD的重视，并作为筛查的手段1.您的孩子在学校表现怎么样？2.您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？3.您的孩子在学校快乐吗？4.您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为感到担忧吗？5.您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？专注、坚持、成功！9推荐2：对儿童ADHD的诊断要求满足DSM-IV标准证据等级：好；推荐强度：强烈推荐DSM-IV标准定义了ADHD的3个亚型–注意力缺陷为主型ADHD（ADHD/I，满足9项注意力缺陷型行为中的至少6项）–多动-冲动为主型ADHD（ADHD/HI，满足9项多动-冲动型行为中至少6项）–混合型ADHD（ADHD/C，9项注意力缺陷型及多动-冲动型行为中均至少满足6项）专注、坚持、成功！10表1ADHD诊断标准A1或21）6项（或更多）以下注意力缺陷症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步a)经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意b)完成任务或玩耍时常常难以维持注意力c)与人交流时常常难以倾听d)常常无法按照指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务（并非因对抗性行为或无法理解指令）e)常常难以组织任务或活动f)常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集中精神才能完成的事情（如学校或家庭作业）g)常常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或工具）h)常常很容易被外来刺激分散精力i)日常活动中常常健忘2）6项（或更多）以多动-冲动症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步多动a)在座位上常常手脚多动b)在课堂或其他要求保持坐位的场合常常离开座位c)常常在不适当的场合四处跑动或攀爬（青少年或成人可能仅出现好东的主观愿望）d)常常难以安静的玩耍或从事安静的娱乐活动e)常常非常忙碌，象“装了发动机一样”忙碌不停f)常常言语过多冲动g)常常在问完问题之前即抢先作出未经思考的回答h)常常难以等待按顺序做事情i)常常干扰或强迫他人（如强行加入谈话或游戏）B.7岁之前即产生某些影响功能的多动-冲动或注意力缺陷症状C.某些症状至少在两种环境中出现（如学校[或工作]或家中）D.必须有明确证据可以证明对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。E.出现不仅仅见于广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症、分离性疾病或人格障碍）分类代码314.01注意缺陷多动障碍，结合型：过去6个月时间内，满足A1和A2标准314注意力缺陷/多动症，注意力缺陷主导型：过去6个月时间内，满足A1标准但不满足A2标准314.01注意缺陷多动障碍，多动-冲动主导型：过去6个月时间内，满足A2标准但不满足A1标准314.9注意缺陷多动障碍，其他类型专注、坚持、成功！11满足ADHD行为症状诊断标准但证实没有功能缺陷的儿童不符合ADHD诊断患者7岁之前即产生多动-冲动或注意缺陷症状。ADHD的某些症状应该在两个或更多环境中（如家庭和学校）均有出现，且持续至少6个月。必须有明确证据证明，相关行为对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症或人格障碍）。专注、坚持、成功！12当遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题时…老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题。全科医师诊断和统计手册（DSM-PC）儿童和青少年分册为更常见的儿童行为问题提供了相关指导建议。专注、坚持、成功！13推荐3：对ADHD的评价要求有来自家长或监护人的直接证据，包括各种环境下ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续时间和功能损害程度证据等级：好；推荐强度：强烈推荐医生通过与家长交谈或采用家长ADHD特异性量表获得信息。研究显示，在对ADHD儿童与年龄匹配的正常儿童进行鉴别时ADHD特异性调查问卷和量表的优势比大于3、0（灵敏度和特异性大于94%）可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD。专注、坚持、成功！14推荐3A、3B推荐3A：当对儿童进行ADHD评价时，量表的使用应根据临床情况进行选择（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）–与ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷无法良好鉴别儿童是否有ADHD。推荐3B：在诊断儿童ADHD时不推荐使用一般性量表，尽管其可能有其他方面的应用价值，（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）–为了对ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题的儿童进行鉴别，还需要对ADHD特异性和综合量表的儿科应用进行更多研究。专注、坚持、成功！15推荐4：评价ADHD要求有直接来自老师（或学校的其他职业人员）的证据证据等级：好；推荐强度：强烈推荐，医生通过与教师交谈或采用教师ADHD特异性量表获得信息。研究显示：教师用ADHD特异性量表可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD（灵敏度和特异度大于94%）。诊断儿童ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量表，这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有ADHD。专注、坚持、成功！16推荐5：评价儿童ADHD应该包括对共患病的评价证据等级：好；推荐强度：强烈推荐接受ADHD评价的儿童常常伴随多种其他心理和发育疾病。1/3ADHD儿童有至少1种合并疾病。共患疾病估计患病率的可信区间%对立违抗障碍27、2~43、8品行障碍12、8~41、3焦虑症17、6~35、3抑郁症11、2~26、6学习困难12、0~60、0专注、坚持、成功！17推荐6：其他诊断试验不适于常规用于ADHD的诊断证据等级：好；推荐强度：强烈推荐其他诊断试验对确诊ADHD意义不大–定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断ADHD没有意义–甲状腺水平异常与发生ADHD没有显著关系–目前文献不支持在诊断ADHD时常规应用脑电图检查–目前证据不支持在诊断ADHD时采用目前的任何连续操作检验专注、坚持、成功！18将来研究的领域进一步研究DSM－IV分型的有效性诊断过程专注、坚持、成功！19结论：指南强调：–1）利用DSM-IV标准诊断–2）获取关于儿童在不止1个环境中的症状的重要性，尤其是学校–3）对可能增加诊断或治疗难度的共患疾病的鉴别。本指南进一步提供各种关于ADHD诊断试验的现有证据。20专注、坚持、成功！ConfidentialInformationInternalUseOnly!临床实践指南第二部分：学龄期注意缺陷多动障碍儿童的治疗美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会AmericanAcademyofPediatrics．pediatrics2001；108（4）1033-44专注、坚持、成功！21建议1：基层医生应该认识到ADHD是一个慢性疾病，并制定一个相应的治疗计划证据等级：好；推荐等级：强烈推荐和其他慢性病一样，ADHD的治疗需要形成一套专门针对患儿的治疗方案，包括治疗方法、治疗目标、监测手段和随访。接受教育能力症状控制长期治疗社会能力持续控制功能恢复恢复良好的家庭功能专注、坚持、成功！22建议2：主管医生、家长和患儿与学校老师合作，应该明确一个恰当的治疗目标以指导治疗证据等级：好；推荐等级：强烈推荐治疗的首要目标应该是最大程度改善患儿机能。–改善与家长、兄弟姐妹、老师和小伙伴间的关系–减少破坏性行为–提高学习成绩，尤其是工作量、效率、完成程度和准确性–增加自我照顾或家庭作业的独立性–改善自尊–提高生活安全性，如过街或骑自行车等。治疗目标应该与患儿表现出的主要症状和这些症状引起的特异损害相符。确定治疗目标的过程需要家长、儿童和老师，适当时还包括其它相关人员共同参与。专注、坚持、成功！23建议3：临床医生应该推荐恰当的兴奋剂药物（证据等级：好）和/或行为治疗（证据等级：中）来改善ADHD患儿的目标预后（推荐等级：强烈推荐）对于大多数儿童，用兴奋剂治疗ADHD的主要症状是非常有效的。在不少病例观察到兴奋剂改善患儿遵守规则的能力并降低情绪的过度反应性，从而改善与小伙伴和家长的关系。对于许多ADHD并存共患病的儿童，根据其具有的共存疾病、特定的目标预后和家庭环境等，可采用行为治疗作为主要治疗或辅助治疗手段。专注、坚持、成功！24兴奋剂治疗目前可用的兴奋剂（一线治疗药物）哌甲酯（短效、中效、长效-专注达）苯丙胺（短效、中效、长效）非兴奋剂抗抑郁药（抗ADHD的二线药物）超出了本指南范畴三环类丙米嗪、去甲丙米嗪安非它酮还有可乐定超出了本指南范畴。专注、坚持、成功！25兴奋剂治疗兴奋剂的剂量通常与体重没有太大相关性。临床医生应该从低剂量开始使用，之后逐渐调整剂量，因为兴奋剂的剂量-效应关系有明显的个体差异。兴奋剂通常被认为是安全的，禁忌症极少。副作用多在治疗早期出现，且往往是轻微、短暂的。最常见的副作用是食欲不振、胃痛/头痛、入睡延迟、神经过敏或社会退缩。通过调整剂量或给药方案大多数都可以得以改善。专注、坚持、成功！26兴奋剂治疗兴奋剂治疗时大约15~30%的儿童出