23第24章利尿药和脱水药

第24章利尿药和脱水药P232-2421利尿药1.1利尿药作用的生理基础1.2常用利尿药1.3利尿药的临床选用2脱水药1.1利尿药作用的生理基础肾单位的功能及利尿药和脱水药的作用部位肾小球的滤过近曲小管的重吸收和分泌肾小管髓袢的重吸收和分泌远曲小管及集合管的重吸收和分泌肾单位的功能及利尿药和脱水药的作用部位P232肾小球的滤过P232滤过量取决于肾小球的滤过压，后者与心输出量和血液流入肾小球的静水压成正比。正常原尿约180升，因重吸收作用使终尿仅为原尿的1%左右。因此，影响滤过而利尿的药物对心输出量和滤过率低者作用较强。近曲小管的重吸收和分泌P232-233如图：NaCl的主动重吸收。CO2与H2O在碳酸酐酶的作用下生成H2CO3，后者解离出H+进行H+-Na+交换，而使Na+、水重吸收。作用于该部位的药物为碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺），利尿作用较弱。近曲小管的重吸收和分泌模式图肾小管髓袢的重吸收和分泌P233-235如图:降枝水大量重吸收；升枝NaCl主动重吸收使间质渗透压梯度形成。抑制升枝厚壁段NaCl主动重吸收的药物具有强大的利尿作用。肾小管髓袢的重吸收和分泌模式图远曲小管及集合管的重吸收和分泌P235ADH促进水的重吸收；H+-Na+交换同近曲小管：酸酐酶抑制剂产生较弱的利尿作用；Na+-K+交换（醛固酮有促进作用）：直接抑制Na+-K+交换（氨苯喋啶）和阻断醛固酮受体（螺内酯）均有较弱的保钾利尿作用。1.2常用利尿药1.2.1分类1.2.2呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸）1.2.3氢氯噻嗪(双氢克尿塞、DHCT)1.2.4螺内酯(安体舒通)1.2.5氨苯喋啶(三氨喋呤)1.2.1分类P235-242强效利尿药(排钾)：呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼中效利尿药(排钾):氢氯噻嗪、吲哒帕胺弱效利尿药:保钾：螺内酯：拮抗醛固酮受体；氨苯喋啶和阿米洛利：直接抑制钠-钾ATP酶；排钾：乙酰唑胺(醋唑磺胺)：抑制碳酸酐酶1.2.2呋塞米P236药动学作用应用不良反应药物相互作用药动学PO：20-30分钟显效，TP约1-2小时，作用持续6-8小时。IV：2-5分钟显效，TP约30分钟，作用持续2-4小时。RBP：95%。主要以原形经肾排泄，1/3经胆道排泄，少量在肝内转化。作用P235-236①抑制髓袢升枝厚壁段Cl的主动重吸收而抑制Na的被动重吸收，从而抑制肾脏的稀释功能，肾小管中Cl-和Na+浓度升高。②远曲小管中Na+浓度升高，促进醛固酮分泌而促进Na+-K+交换使K+排出增加。③可促进Ca2+和Mg2+的排泄。④IV时有扩张血管作用。应用P236①各种严重水肿；②急性肺水肿和脑水肿；③急慢性肾功能衰竭少尿的防治；④加速毒物的排泄：巴比妥类,溴化物,水杨酸类等；⑤急性高钙血症。不良反应P236-237①水及电解质紊乱：低K+、Na+、Cl-，低Cl-性碱中毒，低血容量；心律失常，加重强心苷类的毒性，诱发肝昏迷。②胃肠反应：重者胃出血，静脉注射时易发生。③耳毒性：氨基糖苷类和第一、二代头孢类抗生素可加重其毒性。④高尿酸和氮质血症，诱发糖尿病。药物相互作用氯贝丁酯、华法令可与本药竞争血浆蛋白结合部位。1.2.3氢氯噻嗪P238药动学作用应用不良反应药动学口服时，潜伏期约1小时，作用维持6-12小时。体内分布广（包括进入胎儿体内）。经肾脏消除。作用P238利尿：抑制髓袢升枝厚壁段Cl的主动重吸收而抑制Na的被动重吸收；轻度抑制碳酸酐酶；抑制钾、镁离子重吸收。抗尿崩症(肾性及ADH无效的中枢性)：抑制远曲小管和集合管细胞磷酸二酯酶使cAMP升高，细胞膜水的通透和吸收增加；继发性肾血流量和滤过率降低；Na+和Cl-的排泄增加使口渴感及饮水减少。降血压：初期利尿使血容量降低；后因利钠使动脉平滑肌细胞内低钠，因钠钙交换增加继而使胞内钙降低。应用P239水肿：心源性：加用强心苷、氯化钾、留钾利尿药。肝性和肾性：效果较差。轻中度高血压：作为基础降压药，与其他降压药合用。尿崩症：肾性及ADH无效的中枢性。试用于特发性高尿钙症及肾结石。不良反应P239①电解质紊乱：低钾、低镁。②高血糖和诱发糖尿病：原理是抑制胰岛素分泌；抑制磷酸二酯酶使cAMP升高使糖原分解增加。③高尿酸血症：原理是细胞外液减少使尿酸在近曲小管重吸收增加；竞争性抑制肾小管分泌尿酸。痛风者慎用。④氮质血症及昏迷⑤过敏：皮疹、光敏性皮炎、血小板减少、坏死性脉管炎、溶血性贫血。1.2.4螺内酯(安体舒通)作用：弱效利尿:起效慢而作用持久。作用机制是与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞内的醛固酮受体，从而抑制钠-钾交换过程，减少钠的重吸收和钾的分泌，产生保钾利尿作用。应用：用于治疗伴有醛固酮增多的顽固性水肿：肝硬化腹水、肾病综合征、慢性心功能不全及晚期肾性高血压水肿。常联合用药。不良反应：少见。偶见头痛、疲倦、嗜睡及精神紊乱；久用可致高血钾，对肾功能不全及高血钾者禁用。1.2.5氨苯喋啶药动学作用及应用不良反应药物的相互作用药动学P240吸收迅速，潜伏期1-2小时，TP为4-6小时，作用持续12小时。药物原形及其代谢产物经肾小球滤过或肾小管分泌而消除。作用及应用P240直接抑制远曲小管和集合管细胞钠-钾交换过程，减少钠的重吸收和钾的分泌，产生保钾利尿作用。尚能促进尿酸的排泄。除有与螺内酯相同的应用外，尚适于伴有痛风的水肿患者。不良反应P240少见。偶见嗜睡、乏力、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等；久用可致高血钾，对高血钾者禁用。药物的相互作用①与螺内酯有相加留钾作用，不宜合用，以免引起高血钾；②本品有酶促作用，可加速洋地黄毒苷的代谢而使药浓降低。1.3利尿药的临床选用11消除水肿：①心性水肿：主要用强心苷类，适当选用利尿药。②肾性水肿：中效利尿药加用留钾利尿药，重者及肾功能衰者可选强效利尿药。③肝性水肿：初期选留钾利尿药，效不佳时加用中效或强效利尿药。④急性肺水肿或脑水肿：静脉注射呋喃苯胺酸（心性休克除外）。1.3利尿药的临床选用22、高血压及慢性心功能不全：中效利尿药作为基础降压、降低心脏前负荷，严重心功能不全者选用强效利尿药静脉注射，伴醛固酮增高的心功能不全选螺内酯。3、加速毒物排泄：选强效利尿药加静脉输液。4、尿崩症：选用中效利尿药。2脱水药--甘露醇和山梨醇P242作用应用不良反应及相对禁忌症作用①脱水作用：通过渗透压作用使组织中潴留的水分渗透到血浆。②利尿作用：通过增加血容量和扩张肾血管而增加肾血流。应用P242①脑水肿：降低颅内压。②预防急性肾功能衰竭：大面积烧伤、严重创伤、外科手术等。③青光眼：降低眼压。不良反应及相对禁忌症P242不良反应少见:注射过快可致一过性头痛、恶心、眩晕、视力模糊。相对禁用于心功能不全、肺水肿及活动性颅内出血。思考题1举例说明利尿药的分类及其利尿机制。2呋塞米可引起哪些不良反应？3氢氯噻嗪有哪些临床应用？4甘露醇和山梨醇为何能起脱水作用？