关节脱位的诊断与治疗

•关节扭伤•关节脱位•膝关节常见损伤•手部损伤•周围神经损伤•四肢血管损伤2/156关节扭伤关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂，称为关节扭伤。日常最为常见，其中以踝关节最多，其次为膝关节和腕关节。处理原则是制动和消肿散瘀，使损伤的组织得到良好的修复。3/156踝关节扭伤解剖概要、损伤原因及病理踝部包括踝关节和距骨下关节。内踝下有坚韧的三角韧带，能限制足的过度外翻活动。外侧韧带即腓跟韧带和腓距前、后韧带，较薄弱，限制足的内翻活动。4/156踝关节内、外侧副韧带在过度的强力内翻或外翻活动时，如行走在不平路面，高处跌下或跑跳时落地不稳，均可引起外侧或内侧韧带损伤，部分撕裂或完全断裂或撕脱骨折。5/156临床表现与诊断外侧韧带损伤强力内翻引起。因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱，内翻活动度较大，临床上外侧韧带损伤较为常见。外侧韧带部分撕裂，较多见，临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行；可见皮下瘀血；外侧韧带部位有压痛；使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧。外侧韧带完全断裂：较少见。内侧韧带损伤足部强力外翻引起，发生较少。表现为内侧韧带部位疼痛、肿胀、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼痛，可有撕脱骨折。6/156治疗损伤较轻、踝关节稳定，可抬高患肢，冷敷，2～3天后理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，注意保护踝部(如穿高统靴等)损伤较重，可用5～7条宽约2.5厘米的胶布从小腿内侧下1/3经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布外用绷带包扎。保持外翻位，韧带松弛，以利愈合，固定约3周。内侧韧带损伤，包扎固定位置相反。关节脱位dislocation组成关节的各骨关节面失去正常对合关系称为关节脱位。外伤性脱位多发生于青壮年，四肢大关节中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位则少见。8/156分类按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及习惯性脱位。按脱位程度可分为全脱位及半脱位。按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性(如脱位3周以上而未复位者)和习惯性脱位(一个关节多次脱位)等。按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱位与开放性脱位。9/156临床表现与诊断一般症状疼痛明显，活动时加重。肿胀。功能障碍。特殊表现畸形:关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称关节的正常骨性标志发生改变。弹性固定:关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。关节盂空虚:最初的关节盂空虚较易被触知。X线检查正侧位片可确定有无脱位，脱位的类型和有无合并骨折。10/156合并症早期合并多发伤、内脏伤和休克等。骨折多发生在骨端关节面或关节边缘部。神经损伤较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节脱位合并腋神经损伤，肘关节脱位引起尺神经损伤等。血管伤如肘关节脱位，可有肱动脉受压。骨化肌炎多见于肘关节和髋关节脱位后。骨缺血性坏死如髋脱位可引起股骨头缺血性坏死。创伤性关节炎如脱位合并关节内骨折、关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生创伤性关节炎。11/156治疗原则:复位、固定、功能锻炼手法复位，适当固定，及时活动，需用适当的麻醉以使肌松和无痛；复位中切忌粗暴，防止附加损伤。复位成功的标志是复位时听到弹响，被动活动正常，骨性标志复原，X线检查已复位。复位必须达到解剖复位。复位后固定2-3周，早期活动，以利功能恢复。切开复位:对手法复位失败、关节内骨折、软组织嵌入或陈旧性脱位应行切开复位。开放性关节脱位:应6～8小时内进行清创术，在彻底清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝合皮肤，橡皮条引流48小时，外用石膏固定于功能位3～4周，并选用适当抗菌素以防感染。12/156肩关节脱位dislocationofshoulder最常见，占50%，青壮年多、男性多。脱位原因及类型原因:骨性结构不稳定、韧带关节囊松弛、生理活动范围大。前脱位和后脱位。前脱位多见，间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位(盂下脱位)、喙突下脱位、锁骨下脱位。后脱位少见。初期治疗不当，可发生习惯性脱位。13/156肩关节脱位的类型盂下脱位喙突下脱位锁骨下脱位后脱位14/15615/156肩关节脱位16/156临床表现及诊断外伤史肩部疼痛、肿胀和功能障碍。健手托患肢，头和躯干向患侧倾斜。“方肩”畸形。可摸到移位的肱骨头，关节盂空虚。Dugas征:伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸壁时，手掌不能接触对侧肩部(即搭肩试验阳性)。直尺试验:上臂外直尺可同时触到肩峰与肱骨外上踝。X线检查可明确脱位类型、有无骨折。合并症:大结节骨折、肱骨外科颈骨折、腋神经或臂丛神经被肱骨头压迫或牵拉，也可以损伤腋动脉。后脱位:主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。17/156治疗足蹬法、科氏法(Kocher’s法)、牵引推拿法，悬吊2-3周(X线片复查后)手法复位选择适当麻醉(臂丛麻醉或全麻)，使复位在无痛下进行，习惯性脱位可不用麻醉。手法有三种。足蹬法(Hippocrate’s法)18/156科氏法(Kocher’s法)一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位并可听到响声。19/156牵引推拿法伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。复位后处理:患肢内收内旋，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定3周。20/156手术复位适应症:肩关节前脱位并肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。21/156肘关节脱位dislocationofelbow肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要是肱尺关节进行伸屈活动(伸180度，屈30度)。脱位原因及类型后脱位最为常见，多见于青壮年，由传达暴力和杠杆作用等间接暴力所致。肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致。22/156临床表现及诊断受伤史。疼痛、肿胀、功能障碍。特征:肘部畸形，肘窝饱满，前臂变短，鹰嘴后突，肘后空虚，关节弹性固定于半伸位，肘后三角失去正常关系。肱骨髁上骨折时三角关系保持正常。合并:尺神经伤、尺骨喙突骨折，前脱位伴有尺骨鹰嘴骨折。X线显示脱位类型，合并骨折。23/156治疗多用牵引复位法(图)。一人操作，可用膝肘复位法或椅背复位法。复位后:屈肘90°固定3-4周(X线复查)。逐渐练习关节自动活动。24/156髋关节脱位dislocationofhip髋关节为杵臼关节，解剖特点:髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚，因此关节稳定，除非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。原因及类型后脱位最常见。后脱位:髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。中心脱位，少见。前脱位:髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。25/156临床表现及诊断后脱位髋关节在屈曲内收位受伤史。髋关节疼痛，活动障碍等。特征:髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线(髂前上棘与坐骨结节之连线，即Nelaton’s线)。并发坐骨神经损伤。X线可确定脱位类型及骨折情况。26/156前脱位、中心脱位前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形。中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。需X线方能确诊。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。27/156中心脱位28/15629/156治疗后脱位的复位①问号法(Bigelow法)。腰麻，仰卧，固定骨盆，髋膝屈曲90°，术者一手握踝部，另一前臂放腘窝向上牵引，先使髋关节屈曲、内收、内旋，然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位。左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，右侧后脱位为一反“问号”。30/156②提拉法(Allis法)仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90°，前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，听到或感到弹响表示复位成功。③复位后固定:髋人字石膏固定4～5周，以后架拐早期活动，待3月后，X线无股骨头坏死再负重走路。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。31/156桡骨小头半脱位小于5岁小儿，环状韧带较松弛，当肘关节伸直位、前臂旋前位纵向牵拉时，发生脱位，环状韧带嵌于肱桡关节内形成半脱位。有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史。肘部疼痛，患儿哭闹，肘部半屈曲，前臂略旋前，不敢旋后和屈肘，肘部无肿胀畸形，桡骨头压痛，X线检查阴性。复位不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋转前臂，可感到复位的响声，复位后三角巾悬吊一周，注意勿提拉小儿手臂，防止复发。32/156膝关节半月板损伤半月形纤维软骨，叫半月板。外厚中薄，上凹下平，营养主要来自关节滑液，破裂后不能自行修复。内侧呈“C”形，较大，前角附着于前交叉韧带附着点前方的髁间窝，后角附着于后交叉韧带止点前方的髁间窝，中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连。外侧呈“O”形，较活动，前角附着于前交叉韧带止点前方的髁间窝，后角附着于髁间嵴和内侧半月板后角之前，外侧不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度较内侧半月板大。伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。33/156膝关节韧带及半月板结构34/156致伤机理及分型生理功能:传导负荷、稳定关节、润滑关节。承受重力，吸收震荡、协同关节屈伸及旋转。外侧损伤多。损伤四因素:半屈、内收、外展、挤压和旋转。破裂的半月板如部分滑入关节之间，形成“交锁”。十字韧带和侧副韧带可同时损伤。35/156半月板破裂类型纵裂—“桶柄样”、中1/3撕裂—体部撕脱、前角撕裂、前1/3撕裂、后1/3撕裂、分层破裂—水平破裂36/156临床表现及诊断半屈曲位扭转外伤史。多见于运动员与体力劳动者，男多于女。膝关节肿痛，不能伸膝，尤上下楼、下蹲起立、跑跳时明显，屈伸功能障碍。关节疼痛、肿胀和积液，弹响。部分病人有关节交锁，摆动小腿或膝关节，听到弹响方能伸直。严重者可跛行。体征:压痛点固定，麦氏征，过伸、过屈试验,侧压试验。37/156检查方法及临床意义：压痛部位固定股四头肌萎缩，沿胫骨髁的上缘，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛为诊断依据。按压同时，被动屈伸膝或内外旋转小腿，疼痛更为显著。38/156麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)半月板旋转试验(McMuray-Fouche试验)仰卧，一手握踝，一手扶膝，髋膝屈曲，小腿外展、外旋和内收、内旋，逐渐伸直(图)出现疼痛或响声即为阳性。39/156检查方法过伸或过屈试验:过伸疼痛为前部半月板损伤；过屈疼痛为后部半月板损伤。研磨试验:俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部:下压+内外旋→半月板损伤、上提+内外旋→侧副韧带侧压试验:膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。单腿下蹲试验:单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的后角半月板受挤压，可引起疼痛，甚至不能下蹲或站起。重力试验:侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。40/156X线检查、膝关节镜检查X线:正侧位片，关节造影。MRI检查膝关节镜检查