患者压疮不良事件分析鱼骨图19349

患者住院发生压疮不良事件分析压疮疾病因素其它因素病、陪人因素意识、神志不清护理人员因素监控不到位气垫充气过度护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激等人力不足照顾者重视不足宣教不到位未使用气垫、翻身垫等保护具巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切力手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度等措施不得当二便失禁位评估不准确患者压疮PDCA循环分析目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化院内压疮发生率01.护理部修订压疮风险管理工作流程。2.高危病人入院时风险评估率100%。3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。4.正确使用体位垫5.合理使用气垫床。6.保证足够人力7.建立皮肤会诊制度8.ET对全院监控员定期培训1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。6.培训到位。7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。4.考核护士防压疮措施的落实情况。5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。6.护理部危重病护理学组适时网上监控。1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。1.流程标准化。2.检查经常化。3.巡视频繁化。4.损害最低化5质控常态化科室：日期：年月日女人如春天的桃花。阳春三月，春暖花开时，婀娜多情的桃花会竞相开放，如一片片红霞，与如纱的垂柳，形成了桃红柳绿的春日美景。而青春靓丽的美女，正恰如春光明媚中盛开的桃花，缤纷绚烂，激情四射，充满青春的活力，充满青春的幻想，充满青春美妙的情怀。青春岁月，容光焕发的美女，爽朗的笑声，轻盈飘逸的秀发，眉飞色舞的眼神，热情奔放的性格，恰如妩媚鲜艳的桃花，装扮了温暖的春天，惊艳了春天的美丽。无论走到哪里，美女总会给人赏心悦目的感觉，总是一道靓丽的风景，使春天增添了无与伦比的靓丽，所以说女人如春天如霞的桃花！女人如夏日的荷花。“接天莲叶无穷碧，映日荷花别样红。”炎炎烈日下，荷花亭亭玉立，静谧地开放，粉绿相间，分外妩媚。“出污泥而不染，濯清涟而不妖.”清白闲逸，自由脱俗，清新淡雅，芬芳四溢的天然美丽。远离喧嚣的尘市，在一方水土里，独享一份圣洁高雅，恬静安然的舒适，柔情似水的缠绵婉约，恰如一个静享清欢的善良女子。“清水出芙蓉，天然去雕饰.”女人天生就是清纯、善良、静美、温柔如水的性格，拥有善良的心灵，宽容的心胸。每天只求安静地做好自己，不斤斤计较，不张扬，以一颗博爱之心，宽容身边的人和事。容忍于心，善存心间，用一颗感恩的心，温暖着身边的人和事，所以说女人如夏日清爽的荷花！女人如秋天的菊花。秋高气爽，硕果累累时，到处是丰收的喜悦景象。一场秋雨一场寒时，百花凋谢，万物凋零的时刻，菊花却在风吹雨打中毅然绽放，用顽强的生命力，笑对风雨。多姿多彩的菊花，傲然开放，装点了秋日的荒凉。“采菊东篱下，悠然见南山。”怡然自得的享受啊！而如花的女人，一路走来，吃尽千辛万苦，历经曲曲折折，却毫不畏惧艰难。照顾老人，陪伴孩子，洗衣做饭，工作加班，任劳任怨。宁愿自己吃苦受累，从不抱怨。在平凡的岁月，书写着女人们的精彩与不平凡。即使韶华远逝，年青的容颜失去光彩，依然在为家人创造着温暖、快乐、幸福的家园，所以说女人如秋霜中绽放的菊花！女人如冬日的梅花。在白雪皑皑的冬季，天苍苍，野茫茫之时，大地一片衰败的景象。行走在路上，寒风凛冽，刮到脸上如刀般的疼痛，但是女人依然在路上坚强地面对、承受。这不正是无惧风雪、坚韧不拔、顽强不屈的梅花的品格吗？“遥知不是雪，唯有暗香来.”梅花以它的弱小娇艳的身躯，凌寒傲雪，装点着寂寞荒凉的冬日！在光阴的故事里，女人走过青春岁月，走过三十而立，走过四十不惑……此刻，正逐渐走在繁华落幕的路上，肩负着生活无奈的痛苦，品尝着人间聚散离合的悲欢。无论条件多么的艰苦，女人们一如既往地在路上打拼、奋斗着，时刻承担着家庭和社会的责任，装扮着世界的美好和浪漫，正在骄傲地撑起自己的半边天。“梅花香自苦寒来.”所以说女人如冬日火红的寒梅！女人如花，四季都在竞相地绽放，闪烁着耀眼的光华；女人又非花，漂亮、善良、宽容、感恩，是始终如一的信念。女人如水，柔情似水，缠绵婉约；女人又非水，坚强、勇敢、优雅、浪漫，是一生的追求。