隐源性卒中

隐源性卒中的病因连云港市脑科医院神经内科张广慧•隐源性卒中(cryptogenicstroke,CS)是指经过标准检查诊断程序仍不能发现明确病因的缺血性卒中，有时候也称隐匿性卒中。概念标准卒中诊断流程•(1)患者年龄、高血压、糖尿病、心脏病、吸烟史、家族史、外伤史等相关病史•(2)头部结构影像学(MRI或重复CT)•(3)脑血管检查(MRA,CTA,TCD或血管造影)•(4)12导心电图和常规Holter•(5)经胸超声心动图•(6)实验室检查：血小板、血脂、糖化血红蛋白、凝血、同型半胱氨酸等。•在上述情况都不能确定患者卒中原因的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐源性卒中。Page4概念大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明TOAST分型Page5概念大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明（隐源性）缺血性卒中无确定病因多病因检查欠缺发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。标准检查程序隐源性卒中常见病因不明原因栓塞性卒中动脉夹层阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征引起血管病变的单基因病高凝血性单基因病偏头痛不明原因的栓塞性卒中•不明原因的栓塞性卒中（ESUS）是2014年国际工作组提出的一个新的名词。ESUS是隐源性卒中（CS）的一个特殊类型；代表了80%~90%的CS。常见的不明栓塞栓子的来源：阵发性房颤卵圆孔未闭（PFO）主动脉弓来源低度脑动脉狭窄其它：房间隔瘤、肺动静脉畸形阵发性房颤筛查房颤长程心电检查若出现以下情况，患者应做长程心电检查：年长患者；隐匿性卒中/TIA；房颤危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）；较严重的卒中；心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）；TTE左房扩大；TTE上左房功能失常；多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。长程心电监测技术•EMBRACE研究，加拿大•以常规Holter未发现房颤的近期隐源性缺血性卒中或TIA患者为研究人群，比较30天心电监测和重复24小时动态心电监测检出阵发性房颤的检出率。•研究选择两组病人，一组每天使用推荐的30天心电记录，另外一组病人使用常规Holter，记录几次都行。•这个研究只涉及572例，其中287例患者采用30天心电记录，285例采用重复Holter记录。•在重复Holter记录中只发现4%，而在30天心电记录中发现20%，相差5倍，这就是美国指南发生大的转变，建议医生用30天的心电记录。•在2014年国际卒中大会（ISC）上，美国西北大学范伯格医学院的RichardA.Bernstein博士报告了CRYSTAL-AF研究结果。•对于发生不明原因卒中的患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率显著高于标准监测。时间植入式监测器（%）对照组（%）HRP值6个月8.91.46.430.000612个月12.42.07.320.00013年30.03.08.780.0001CRYSTALAF研究CRYSTAL-AF试验入选441例不明原因卒中患者所有患者在卒中90天内接受至少24小时的标准心脏监测其中的一半患者随后使用植入式监测器持续监测3年提高诊断率隐源性卒中合并房颤的筛查评分（STAF）为了大家识别病因更为简便一些，国际上发表了很多识别病因的评分，其中STAF评分用于诊断阵发性房颤。STAF评分有四个评分项目：年龄（62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分），总分为8分STAF≥5分：AF敏感性89%，特异性88%。主动脉粥样硬化•主动脉各个部位均能够引起栓塞，最多的是主动脉弓和降主动脉交界区，占整个栓塞病人的一半以上。•在心脏舒张时，降主动脉中的栓子血液会逆流至主动脉弓，引起栓塞；•主动脉斑块引起的脑梗死通常是经典的、多发的、以皮层梗死为主。•临床如何能看到主动脉有问题？•最简单的方法是利用经食管超声心动图（TEE），可以直接看到一些血栓的脱落；•也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；•更多的人还是喜欢用磁共振的方式。•经食道心脏彩色超声图像：主动脉弓后壁探及2.1cm*0.7cm低回声斑块，合并血栓形成。Page16主动脉粥样硬化（AA）Transesophagealechocardiographicimagesfloatingthrombus(T)intheaorticarch.Thestalkcanbeseenintheproximalaorticarch(A),andthefloatingendcanbeseeninthedistalaorticarchandthedescendingaorta(B).TexHeartInstJ.2004;31(4):432-434低度脑动脉狭窄BangOY,OvbiageleB,KimJS.Stroke.2014Apr;45(4):1186-94.低度脑动脉狭窄低度脑动脉狭窄Page21卵圆孔未闭（PFO）卵圆孔未闭（PFO）是左右心房间先天没有关闭的孔道，它可以使肺循环的栓子进入体循环。发病机制卵圆孔未闭导致卒中的发病机制仍未明确，普遍认为是合并持续性（如肺动脉高压）或短暂性（如valsalva动作）右心房内压力升高时，血液可经未闭的卵圆孔出现心房的右向左分流，使右心或静脉系统栓子进入脑动脉系统，形成反常栓塞，导致缺血性卒中。PFO检测方法•经胸骨超声•经食道超声•TCD•冠脉CTA经食管超声心动图(TEE)TEE是目前诊断PFO和其他右向左分流的最公认的方法。TEE是诊断卵圆孔未闭的金标准。然而：1.检查过程不舒服。2.TEE检查时，患者咽部插管，难于完成Valsalva动作。3.TEE还要求检查者是一个熟练的专家。冠脉CTARoPE评分总分加到一起看有没有PFO，3分以上的人都要做PFO筛查，3分以上的人PFO的发生率超过1/3，如果病人得9分的话，有卵圆孔未闭的可能性为70%。RoPE评分包括四项危险因素：无高血压史、无糖尿病史、无既往卒中或TIA病史、不吸烟，也就是缺乏危险因素得1分；影像皮层梗死得1分；得分比较高的是年龄，30岁以下得5分，70岁以上不得分。隐源性卒中患者RoPE分数和PFO发生率低危潜在的心源性栓子来源•二尖瓣•伴二尖瓣脱垂的粘液瘤•二尖瓣环钙化•主动脉瓣•主动脉瓣狭窄•主动脉瓣钙化•非房颤性的房性心律失常和淤滞•心房无收缩和病窦综合征•房性心动过速•伴流速下降的心房淤滞•心房结构异常•房间隔瘤•Chiari网（先天变异或发育异常）•隐匿的非细菌性的血栓性心内膜炎房间隔瘤房间隔膨胀瘤（atrialseptalaneurysm,ASA）是由于先天性房间隔发育薄弱，在心脏负荷因素的作用下向低压侧膨隆而形成气球样的瘤样膨出。故称房间隔膨出瘤或房间隔瘤样膨出（IASA），多见于房间隔缺损并发症。其结构异常导致瘤样突出，引起心房内血流异常。当存在肺动脉、右心室、右心房压力升高时，房间隔瘤易发生心房内右向左分流，形成反常栓塞。•ASA常常是栓塞性疾病的独立危险因素。•房间隔膨胀瘤不合并房间隔缺损或卵圆孔未闭则无血流动力学改变，但当心房内血液流入瘤体时，流速减低并形成涡流，易形成血栓。肺动静脉畸形肺动脉畸形是一支或多支肺动脉与肺静脉直接相通，形成瘘管或瘤样病变，而不经过毛细血管滤过，直接进入肺静脉、回至左心，并进入体循环，形成右向左分流，从而提供反常栓塞的反流通道致缺血性卒中。肺动脉造影为诊断PAVM的金标准。隐源性卒中常见病因不明原因栓塞性卒中脑动脉夹层阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征引起血管病变的单基因病高凝血性单基因病偏头痛二.脑动脉夹层脑动脉夹层是指一层或多层血管壁撕脱，而导致血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁,使血管壁分层,造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。病因•头、颈部外伤史：轻微外伤,如颈部按摩推拿，过伸过曲及转头等动作,甚至咳嗽、呕吐、打喷嚏等也可引起椎动脉夹层。•潜在的动脉疾病：可能导致血管壁的易损性，血管内膜易发生撕裂。遗传性结缔组织病是自发性动脉夹层明显相关的病因，如先天性结缔组织发育不全综合征、马凡氏综合征、常染色体显性多囊肾。病因肌纤维发育不良：约15%～20%本病患者发生颅及颈部动脉夹层，其中双侧颈内动脉发病约占50%感染：近期感染特别是上呼吸道感染可诱发脑动脉夹层,其特点是多个动脉受累及,可能是感染引发的氧化应激、自身免疫等机制损伤了血管壁。高血压病。口服避孕药。好发部位夹层好发于活动性大、固定性差的血管，颈动脉、椎动脉在穿过横突孔时位置较固定，在局部骨结构和韧带的限制下容易受到机械损伤产生内膜撕裂，因此夹层好发的部位多见于颈内动脉咽部和椎动脉颅外段，椎动脉V1和V3段由于活动性大、邻近骨性结构限制，易在无明显外伤情况下因机械性损伤造成内膜撕裂，成为夹层。特别是C1、C2水平，离开横突孔进入枕骨大孔节段。颈动脉夹层椎基底动脉系统夹层椎基底动脉系统夹层影像学检查方法•颈动脉超声•MRA•CTA•DSA—诊断IAD传统的重要方法•HRMRI—最重要的检查手段动脉夹层•颈总动脉夹层的超声影像--纵切面及横断面Page44颅脑CT血管造影CTA可清楚显示狭窄的管腔，轴位上表现为半月形的壁间岀血略高密度区，并可显示出内膜瓣及真假双腔；且对于大部分血管性病变CTA基本上可代替DSA。•壁间血肿典型影像学征象•动脉偏心性狭窄伴外管径扩张•串珠征或节段性狭窄•壁内血肿•双腔征—直接征象•内膜瓣—直接征象•夹层动脉瘤形成•内膜瓣、双腔征•双腔征动脉夹层•椎动脉夹层的DSAPage60DSA侧位像见一表现复杂的右侧椎动脉夹层：动脉双腔形成（有柄箭头）；椎动脉狭窄；椎动脉瘤样扩张（无柄箭头）•DSA串珠征•造影剂滞留Page63（白色箭头）于右侧颈内动脉壁内见亚急性壁内血肿形成（黑色箭头）于右侧颈内动脉一处相当长的节段出现了严重狭窄，自颈动脉球远端2cm处一直延伸至颅底影像学诊断意见隐源性卒中常见病因不明原因栓塞性卒中动脉夹层阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征引起血管病变的单基因病高凝血性单基因病偏头痛偏头痛在缺血性卒中，偏头痛相关性卒中为0.5%-1.5%，在年轻缺血性卒中患者中，这一比例高达10%-14%。1）多见于女性；2）梗死多位于后循环区；3）症状和梗死均较轻可能机制1、直接或间接激活血小板作用，促进血小板聚集。2、作用于血管活性物质，如蛋白C、蛋白S等，导致血液流变学改变。3、激活血小板释放5-羟色胺和去甲肾上腺素等活性物质，引起偏头痛患者的血流动力学改变，特别是大脑后循环血管的病理改变导致远端血管的灌注不足。偏头痛性脑梗死诊断标准A病人在之前满足有先兆偏头痛诊断标准。B神经功能缺损发生在有先兆偏头痛明显典型的发作过程中。C先兆精确模仿原先发作的先兆。D一种或多种其他典型先兆症状持续超过1小时。E影像证实在相关区域有缺血性梗死。F通过适当的检查排除所有其他已知的卒中原因。说明偏头痛病人发生缺血性卒中可分类为：1.偏头痛合并由其他原因引发的脑梗死；2.其他原因导致的脑梗死，其症状类似预兆偏头痛；3.在典型预兆偏头痛发作当中发生脑梗死。只有最后一种符合ICHD-2分类中的偏头痛性脑梗死隐源性卒中常见病因不明原因栓塞性卒中动脉夹层阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征引起血管病变的单基因病高凝血性单基因病偏头痛阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS)•近来已有大量证据证明OSAHS是脑卒中发生的独立危险因素，其机制可能为：•由于缺氧和高碳酸血症可导致交感神经活性增强，脑血管收缩，血压升高，心脏负荷加重，心脏收缩力降低，促脑血流量减少，•患者因低氧血症的刺激，使红细胞生成素分泌增力口，使红细胞增多，血黏度增高，•缺氧使血小板聚集性增加，血流变缓，引起脑组织缺氧加重甚至血栓形成。•OSAHS可诱发脑卒中，脑卒中后也可并发或加重原有OSAHS，两者可互为影响，互为危险因素。隐源性卒中常见病因不明原因栓塞性卒中动脉夹层阻塞性睡