39原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症PrimaryAldosteronism沈隽霏Aldosterone？？？由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质激素。主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄，也作用于髓质集合管，促进氢离子的排泄，酸化尿液。肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS系统概述•肾上腺皮质病变（腺瘤和或增生）醛固酮分泌增多、潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性高醛固酮水平和低肾素活性，高血压伴或不伴低血钾的综合征。•疾病定义•发病率（占高血压10%）•特点（传统降压药无效、低血钾、高ALD、直系家属遗传）•危害性（心血管死亡率明显高于原发性高血压）概述病因分类1、醛固酮瘤：65%～85%；绝大多数为单侧腺瘤，极少数为双侧腺瘤。2、特发性醛固酮增多症：15%～40%；主要由肾上腺皮质增生引起。3、糖皮质激素可治性醛固酮增多症：11β-羟化酶基因5’端调控序列和醛固酮合成酶基因的编码序列融合成嵌合基因。4、其他：肾上腺癌或异源性醛固酮增多症等，罕见。临床表现1、高血压综合征2、失钾性肾病及肾盂肾炎3、神经肌肉功能障碍4、心脏功能改变5、儿童生长发育迟缓，胰岛素释放减少，糖耐量减低等。诊断流程图•筛查•确诊•分型诊断思路实验室检查筛查试验1、生化检验：低血钾，多数为持续性低血钾(2～3mmol/L)高尿钾，常大于40mmol/24h24h血尿同步电解质日期血钾（mmol/l）尿钾(mmol/24h)2013.11.152.545.82013.11.162.271.02013.11.172.650.0实验室检查筛查试验2、血醛固酮（ALD）/血浆肾素活性（PRA），亦称ARR。判断标准：ARR＞30且血ALD＞200pg/ml可以考虑进行确诊试验。血浆肾素活性（PRA）检测放免（放免法逐渐淘汰）血浆肾素质量（干扰因素小，灵敏度高，质谱法更好）以ALD/PRC=5.7作为切点肾素—血管紧张素—醛固酮系统考虑原醛可能性大~~日期PRC（ng/ml.h）AT（pg/ml）ALD（pg/ml）ALD/PRC比值（ng/dlperng/ml/h）2013.11.140.0758.34222.8318.282013.11.150.0245.71199.3996.52013.11.160.0242.52172.0860实验室检查确诊试验：口服钠负荷试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验（开博通试验）实验室检查确诊试验：口服钠负荷试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验（开博通试验）开博通试验测定基础血醛固酮，然后口服卡托普利25mg，服用后1h和2h后分别再次测定血醛固酮。正常人或原发性高血压患者，服药后血浆醛固酮被抑制到150pg/ml（416pmol/L）以下，而原醛症患者的血浆醛固酮水平不被抑制。坐位血压（mmHg）PRAATALDALD/PRA试验前-10min-5min0min均值140/80155/90150/90148/870.0557.74196.3860开博通25mg磨碎溶于100ml水口服试验后15min30min45min50min55min试验后1h140/80140/80130/80135/75140/750.0570.6201.9403.8试验后2h0.0168.27220.22202测定基础血醛固酮，然后静脉滴注0.9％生理盐水，以300~500ml/h的速度持续4h。正常人及原发性高血压患者在静滴盐水4h后血浆醛固酮水平被抑制到100pg/ml（277pmol/L）以下。而原醛症患者，尤其是肾上腺皮质醛固酮瘤患者，其血浆醛固酮水平不被抑制。生理盐水抑制试验日期血压（mmHg）心率（bmp）血钾（mmol/l）PRA(ng/ml/h)ALD(pg/ml)ALD/PRA/10(ng/dlpre.ng/ml/h)0h160/95863.50.01200.220021h130/80882h160/98903.23h160/85854h165/90803.00.06161.0268.3实验室检查分型试验：立卧位试验赛庚啶抑制试验双侧肾上腺静脉采血实验室检查分型试验：立卧位试验赛庚啶抑制试验双侧肾上腺静脉采血立卧位试验试验前一天10PM起静卧。次日8AM卧位状态抽血查肾素-血管紧张素-醛固酮及ACTH-皮质醇。8AM静推速尿40mg后站立2小时至10AM。10AM立位状态抽血查肾素-血管紧张素-醛固酮及ACTH-皮质醇。肾上腺皮质增生时，醛固酮基础值轻度升高，立位后由于肾素升高、血管紧张素敏感性增强，醛固酮会进一步升高。而醛固酮瘤时醛固酮分泌过多对肾素、血管紧张素有强烈抑制作用，因此醛固酮升高不明显或反而下降。双侧肾上腺静脉采血（AVS）有助于确定单侧或双侧肾上腺病变，敏感性和特异性最高。有学者提出，对原醛诊断成立，影像学阴性或直径在1cm以下的占位性病变，必须通过AVS明确诊断。影像学检查•B超•CT•MRI治疗•醛固酮瘤的根治方法为手术切除。•特发性醛固酮增多症：手术效果可能不理想，目前多主张用药物治疗。•醛固酮癌、异位分泌醛固酮肿瘤，酌情放疗或化疗。•糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：长期小剂量应用地塞米松治疗。检测结果可能影响因素•体位•饮食•采血时间•标本稳定性•检测方法•药物影响RAAS系统的常见药物停用6周:安体舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇(拟盐皮质激素样作用)停用2周:噻嗪类利尿剂(引起低钾影响醛固酮合成)吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)停用1周:ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾)拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性)特别感谢陈楠童鞋谢谢