第八章 镇痛药

第八章镇痛药2第十六章镇痛药一、阿片生物碱类药二、人工合成镇痛药3学习目标1.掌握吗啡的药理作用、临床用途、主要不良反应。2.熟悉哌替啶的作用特点和用途。3.了解其他人工合成镇痛药。4概述疼痛的概念及意义疼痛的分类快痛（锐痛、剧痛）慢痛（钝痛）镇痛药的分类（按其作用特点和机制）中枢性镇痛药：吗啡，哌替啶(度冷丁)解热镇痛抗炎药：阿司匹林5镇痛“三阶梯”原则疼痛程度主要选用药物代表药Ⅰ-轻度解热镇痛抗炎药阿司匹林Ⅱ-中度其他镇痛药强通定Ⅲ-重度阿片类镇痛药吗啡概述6镇痛药analgesics特点主要作用于中枢神经系统的特定部位意识清醒选择性地消除或缓解疼痛，改变对疼痛的情绪反应，但其他感觉存在。7镇痛药analgesics其镇痛作用与激动阿片受体有关易产生药物依赖性是麻醉手术的常用药阿片类镇痛药成瘾性镇痛药麻醉性镇痛药概述8一、阿片生物碱类药阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱，如吗啡、可待因和罂粟碱，吗啡是其中最主要的生物碱（含量约10-15%）。阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。吗啡Morphus，睡眠之神910可悲的瘾君子11吗啡中枢神经系统（三镇二兴）（1）镇痛、镇静（2）镇咳（3）抑制呼吸（4）（＋）CTZ→催吐（5）（＋）动眼神经缩瞳核→缩瞳Morphus，睡眠之神1.药理作用（中枢、血管、内脏平滑肌）一、阿片生物碱类药降低呼吸中枢对CO2的敏感性→呼吸变慢12一、阿片生物碱类药镇痛机制激动阿片受体（μ-R），模拟内源性阿片肽对痛觉的调控功能而发挥镇痛作用。镇痛特点①作用强大，对各种疼痛均有效，对钝痛效果更显著②消除焦虑，紧张，恐惧等情绪反应，提高对疼痛的耐受力③有依赖性和耐受性吗啡13sp↓吗啡镇痛机制E：脑啡肽；SP：P物质产生疼痛疼痛刺激14吗啡镇痛机制－含脑啡肽的神经元与疼痛疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。15血管作用舒张外周血管→体位性低血压机理：抑制血管运动中枢、促使组胺释放、直接扩张血管。舒张脑血管→颅内压↑机理：抑制呼吸，导致CO2潴留，而使脑血管扩张。吗啡一、阿片生物碱类药颅内高压者禁用16对内脏平滑肌的作用规律：以收缩括约肌产生的效应为主，即有括约肌的主要收缩括约肌，无括约肌的就收缩平滑肌，但子宫平滑肌例外（舒张作用）。吗啡一、阿片生物碱类药17一、阿片生物碱类药①收缩胃肠道括约肌→肠蠕动减慢，消化液分泌↓，便意迟钝→便秘（止泻）②收缩奥狄氏括约肌→胆汁排出受阻→胆内压↑→诱发胆绞痛吗啡18③收缩膀胱括约肌→排尿困难→尿潴留④收缩支气管平滑肌→诱发支气管哮喘→支哮、肺心病禁用⑤松弛子宫平滑肌→延长产程→临产痛禁用吗啡一、阿片生物碱类药19其他抑制免疫功能，对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。吗啡一、阿片生物碱类药202.临床用途（1）镇痛适应症癌症晚期疼痛心肌梗塞引起的剧痛（血压正常者）外伤剧痛（严重创伤、烧伤、战伤、手术）胆、肾绞痛：需合用解痉药阿托品注意：①临产痛、哺乳痛禁用②颅内高压痛禁用③诊断不明的疼痛禁用吗啡一、阿片生物碱类药21（2）心源性哮喘扩张外周血管→回心血量↓→心脏负荷↓→改善心力衰竭；扩张肺血管→降低肺血管压力→减少渗出→缓解肺水肿；镇静作用→减少全身耗氧，减少心肌耗氧→减轻心肺负担；降低呼吸中枢对CO2的敏感性→缓解呼吸急促。吗啡一、阿片生物碱类药22体循环途径：动脉血从左心室泵→主动脉→各级动脉分支→全身各部毛细血管→静脉血经各级静脉→上、下腔静脉和冠状窦→右心房肺循环途径：静脉血从右心室→肺动脉干及其分支→肺泡毛细血管→动脉血经肺静脉→左心房23急性左心衰→心输出量急剧↓→心室腔内残余血量↑→肺毛细血管压快速↑→血管内液体渗入到肺间质和肺泡内→急性肺水肿（肺瘀血）→肺换气功能↓→CO2大量蓄积，O2严重缺乏→呼吸中枢过度兴奋→喘息（浅快呼吸）→心源性哮喘243.不良反应（1）副作用治疗量可出现呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制。（2）耐受性、依赖性吗啡一、阿片生物碱类药呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因25吗啡引起的“戒断综合征”26（3）急性中毒表现：昏迷；呼吸深度抑制（2~4次/分）；针尖样瞳孔抢救①人工呼吸、给氧、呼吸兴奋剂尼可刹米②阿片受体阻断药（吗啡拮抗药）：纳洛酮吗啡一、阿片生物碱类药274.禁忌证支气管哮喘严重肺部疾病（肺源性心脏病、肺功能不全）颅内高压（如脑外伤）分娩止痛、哺乳期止痛诊断未明的疼痛禁用吗啡一、阿片生物碱类药28可待因（codeine）甲基吗啡作用特点：镇痛作用=1/12吗啡，镇咳作用=1/4镇静作用弱，抑制呼吸作用及依赖性轻中枢性镇咳、中等程度疼痛止痛一、阿片生物碱类药29二、人工合成镇痛药1.常用药物哌替啶（杜冷丁）、美沙酮、喷他佐辛、芬太尼、曲马多、布桂嗪（强痛定）2.与吗啡比较优点：成瘾性吗啡，个别药物无成瘾性。缺点：多数药物镇痛强度和时程吗啡。303.常用药物特点哌替啶（杜冷丁）无镇咳、止泻、缩瞳及延长产程作用用途①镇痛、镇静，还可用于分娩镇痛（WHO规定：哌替啶不用于癌性疼痛）二、人工合成镇痛药31二、人工合成镇痛药②心源性哮喘→取代吗啡③麻醉辅助用药及人工冬眠ADR与禁忌症：与吗啡相似，较轻哌替啶32喷他佐辛（镇痛新）阿片受体部分激动药。成瘾性极小，已列入非麻醉性镇痛药。主要用于各种慢性剧痛。二、人工合成镇痛药33美沙酮作用与吗啡相似，耐受性、依赖性产生较慢，戒断症状轻。用于阿片类成瘾的脱毒治疗。二、人工合成镇痛药34罗通定（颅痛定）镇痛机制与阿片受体无关急性锐痛无效无成瘾性二、人工合成镇痛药351.吗啡的药理作用、作用机制、临床用途、主要不良反应？2.吗啡能否用于心源性哮喘及支气管哮喘？请对你的结论予以解释。3.哌替啶的作用特点和临床用途？36