印刷版-糖尿病心血管并发症的防治策略09.10

糖尿病心血管并发症的防治策略内容提要•糖尿病心血管疾病流行概况•糖尿病增加心血管疾病危险因素•糖尿病合并心血管疾病的临床特点•糖尿病合并心血管疾病的防治策略中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家惊人的数字！•目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病•据IDF估计,中国糖尿病患病人数仍在快速增长,2007年约为3980万,2025年预计将达到5930万.•按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人我国糖尿病的现状80％未诊断及治疗20％8％有自觉症状，主动到医院检查20％看眼病时发现糖尿病10％因皮肤并发症而发现糖尿病50％初诊时已有血管病变总患病人数接近4000万！每天近3千人每年101万每小时115人20%糖尿病的危害糖尿病心血管疾病流行概况约2/3的糖尿病患者死于心血管疾病67%Causesofmortalityinpeoplewithdiabetes冠心病、中风、周围血管病变CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOtherDeFronzoRA.MedClinNAm2004;88:787–835.预防治疗–1010年诊断大血管并发症微血管并发症0IGT/IFG2型糖尿病2型糖尿病的自然病程血糖B细胞功能胰岛素抵抗•糖尿病显著增加心血管疾病发病率和病死率。成年糖尿病患者心脏病死亡率比非糖尿病患者高2~4倍。•在糖尿病患者中，动脉粥样硬化性疾病引起的死亡占糖尿病总死亡率的80%，其中约3/4的患者死于冠心病，其余患者死于脑血管或外周动脉疾病。糖尿病心血管病变概况糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病间歇跛行脑梗塞5209例随访20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数糖尿病心血管病变流行概况•视网膜病变36%•糖尿病肾病15%•神经病变约30%•心血管病变46%•外周血管病23%•血脂紊乱62%•高血压36%2型糖尿病初诊时合并•不稳定心绞痛33%•急性心肌梗死33%•脑血管意外者34%•支架内再狭窄46%•普查高血压病36%•冠脉造影阳性20%•睡眠呼吸暂停10%下列情况时合并DM/IGT(国内会议资料荟萃)(Lancet.1998;43)糖尿病心血管病变流行概况•糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3•糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍•糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%•糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病变预后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）•有流行病学资料表明，对无冠心病的糖尿病患者与已有冠心病者随访7年，其死于心肌梗死的概率相近，故2001年美国NCEP将糖尿病列为冠心病的“等危症”。•对糖尿病的防治，自始至终其主要目的就是尽可能的预防和延缓CHD的发生，从而降低糖尿病CHD病死率。糖尿病心血管病变流行概况我国糖尿病合并心血管并发症者高93%，其中高血压占41.8%，CHD占25.1%，脑血管病占17.3%，约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于CHD，为非糖尿病的2-4倍。糖尿病心血管病变流行概况糖尿病增加心血管疾病的危险因素糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化应激脂代谢紊乱高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素高尿酸血症胰岛素抵抗糖尿病糖尿病微量白蛋白尿肥胖男性2型糖尿病:多重危险因素群聚的状态脂代谢紊乱胰岛素分泌缺陷大血管并发症中心性肥胖胰岛素抵抗微血管并发症高血压2型糖尿病糖尿病血脂异常的特点－－混合型血脂异常★高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）★LDL亚型小而密LDL(SLDL)比例★甘油三脂（TG）血脂异常：混合型血脂异常（致动脉粥样硬化血脂谱），在糖尿病患者比非糖尿病患者多见2～3倍。ADA,DiabetesCare,2001,24supple1,s33~s43冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C1mmol/L57HDL-C0.1mmol/L15收缩压10mmHg15HbA1c水平1%11吸烟也是冠心病的主要危险因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C可减少CHD危险。LDL-C是糖尿病患者最强冠心病危险预测因子（UKPDS）•高血压是糖尿病常见的合并症，70%的2型糖尿病成年患者患有高血压。是非糖尿病人群的2~3倍。•糖尿病显著增加高血压的易损性，收缩压引起的心血管风险大于舒张压。收缩压140~159㎜Hg的男性糖尿病患者心血管死亡风险与收缩压180㎜Hg的非糖尿病男性人群相同。高血压：•高血糖增加大血管疾病风险，糖尿病确诊前的糖耐量异常患者其大血管疾病风险即增加2倍。高血糖：高血糖引起的并发症危险与空腹血糖、餐后血糖和血糖波动相关HbA1c（糖化血红蛋白）血糖波动FPG（空腹血糖）氧化应激反应被激活氧化应激反应被激活并发症危险PPG餐后血糖LouisMonnieretal.DiabetesCare2008,31:S150-S154糖尿病合并心血管疾病的临床特点糖尿病合并冠心病：•冠心病发病率高，发病年龄提前，30岁以下就可出现冠心病；•心绞痛不典型，不明显，无痛性心肌梗塞发生率高，约占30%左右，仅表现为心衰持续恶化，血糖不易控制、血压降低、乏力、恶心、呕吐等，容易被误诊、漏诊。•心梗范围广，心衰发生率高，猝死发生率也增加，冠状动脉多支栓塞发生率高，溶栓效果差。•不论血压水平如何，糖尿病人群的冠心病风险和心血管死亡风险均大于非糖尿病人群。其他心脏疾病心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）糖尿病与高血压•原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右•肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右•肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制•单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化•单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期•卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差•心血管疾病的风险随着血压水平升高而升高，收缩压或舒张压每增加5mmHg,心血管疾病的风险就增加20%~30%。•糖尿病患者发生动脉粥样硬化、心脑血管病变，下肢坏疽等大血管并发症的机会与高血压有密切关系，并且因心脑血管并发症死亡的机率也明显增高，大约是非糖尿病合并高血压的人群的4倍。•由于高血压可使糖尿病的微血管病变加重，对糖尿病肾病的发生起着非常关键的作用，同时还可加重糖尿病视网膜的病变而使血管易发生破裂，出血甚至失明，UKPDS研究显示，舒张压降低5㎜Hg，微血管并发症风险降低37%。•已经有大型的临床医学试验证明，在良好的血糖控制的同时，严格地控制血压可以使上述的并发症及死亡率的发生明显下降，所以糖尿病人除良好控制血糖外严格的血压控制对提高患者的生活质量和降低死亡率有着非常重要的意义。•对血压控制的理想标准，目前的共识是不高于130/85mmHg（如果合并有肾脏病变应控制在130/80mmHg），也就是说糖尿病患者一旦有轻度高血压时就应该开始降压治疗了。糖尿病与脑血管病•人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出•性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多•病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出•预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆•人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出•性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性•不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础•颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状•颈内动脉病变增加视网膜病变的危险•肾动脉病变加速糖尿病肾病进展•预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多糖尿病与周围动脉病变*619例2型糖尿病随访13年《里弗金斯糖尿病学》(第5版)男女间歇性跛行足背动脉波动消失下肢动脉内钙化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%糖尿病心血管病变的防治策略A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综合治疗全面控制危险因素一、生活方式干预•纠正不良生活习惯•保持合理体重范围•戒烟限酒低盐多素•豁达开朗积极向上•严密观察顺应治疗糖尿病的管理：饮食治疗糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则脂肪碳水化合物蛋白质蛋白质：15%-20%脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%二、控制血糖全面达标控制血糖达标的益处•纠正胰岛素抵抗•保护/恢复胰岛β细胞功能•改善多重危险因素•延缓心血管疾病进展降低心血管事件风险著名的英国前瞻性糖尿病研究UKPDS，历经10年，证实强化控制血糖的重要意义：糖化血红蛋白HbA1C1%任何糖尿病相关事件危险12%心肌梗死危险16%视网膜病变危险21%白内障摘除危险24%微血管事件危险性25%为什么要强化控制血糖达标？强化治疗临床益处强化降糖的获益•微血管病变的获益已得到反复证实–DCCT–UKPDS–ADVANCE等•大血管病变的获益仍待进一步证实–DCCT/EDIC、UKPDS长期随访中观察到获益，但均超过20年随访期–ACCORD、ADVANCE、VADT（通常5年左右）未观察到对大血管相悖结果的分析、解释和猜测•干预需要足够早•干预时间太短，不足以观察到阳性结果•大血管病变的发生与发展，以微血管病变为基础？•可能发生的低血糖•须遵从个体化治疗方案，而非统一治疗？2007年版中国2型糖尿病防治指南•与2002年版西太区IDF、2003年版中国指南一致中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南，2007，p8医学论坛报,2007/04/05.2006中国糖尿病控制现状调查（DIABCARE）调查了18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者。2779名患者中2型糖尿病占97.8％。多达76%的患者血糖控制未达标(HbA1c6.5%)。76%未达标24%达标我国糖尿病控制达标状况不容乐观控制血糖的原则•合理用药、联合用药，•强调治疗方案个体化•早期、长期纠正各时段血糖异常，全面持续达标（FBG+PBG、HbA1c）•重视治疗的安全性，注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在中国2型糖尿病防治指南——美国糖尿病协会（ADA）2007年《糖尿病医疗标准》AmericanDiabetesAssociation.Diabetescare,2007,30(SUPP1):S4-S41.全面控糖是糖尿病管理的根本糖尿病的药物治疗•口服药物治疗促泌剂：磺脲类、格列奈类双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂•胰岛素治疗降糖药物的种类及作用机制口服降糖药物药物分类作用机制双胍类减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖格列奈类刺激胰岛素早期分泌胰岛素现有的2型糖尿病口服治疗药物增加胰岛素的释放–磺脲类–格列奈类–GLP-1类似物减缓葡萄糖的吸收-糖苷酶抑制剂减少肝糖输出二甲双胍胰岛素增敏剂–噻唑烷二酮类减少GLP-1的降解DPP-IV抑制剂糖尿病治疗药物－胰岛素人胰岛素•短效:3次/日餐前•中效：1~2次/日•预混:30R、50R2次/日，餐前胰岛素类似物•超短效3次/日，餐时•预混:25R、30R、50R2~3次/日，餐时•长效：1次/日，睡前联合作用机制互补的降糖药武晋晓,谷华娟.实用糖尿病杂志,2006,2(3)