57膝关节解剖及关节镜手术

膝关节解剖与关节镜手术配合2011年8月膝关节的构成(一)膝关节骨结构膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，在关节分类上，膝关节是滑膜关节。股骨远端的前部称为滑车，股骨远端的后部为股骨髁，分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。(二)侧副韧带解剖膝关节的内侧、外侧分别有内侧副韧带和外侧副韧带，又称胫侧副韧带和腓侧副韧带内侧副韧带分为浅深两层，上起股骨内上髁，向下向前止于胫骨内侧，平行纤维宽约1．5cm，向后与半膜肌直头交织延伸为内侧副韧带浅层的斜行纤维。内侧膝关节囊走行于内侧副韧带浅层深面时增厚成为深层内侧副韧带，并与浅层之间形成滑囊以利于活动。外侧副韧带位于膝关节外侧的后1/3，可分为长、短二头，长头起自股骨外上髁，短头起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨茎突。充分伸膝时外侧副韧带绷紧，屈曲时则有松驰的趋势。(三)半月板半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构。在组织学上半月板是一种纤维软骨组织，由三组纤维交织构成：水平纤维呈前后走向构成半月板的主体，直纤维与斜纤维连接上下表面，放射状纤维连接半月板壁与游离缘。半月板的血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及来自前后角附角部所进入的血管，其边缘侧的外1/3有血供，至游离缘逐渐减少，内1/3无血供，营养来自关节液。半月板的前后端分别附着在胫骨平台中间部非关节面的部位，在髁间棘前方和后方。这个部位又可称做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和胫骨平台之间的半月状软骨，其外侧缘较厚，内侧缘较薄，内侧半月板呈c形，外侧半月板近似呈o形。半月板本身的血运差，修复力弱，一旦损伤，难以自行修复，如不及时治疗，晚期可以引起损伤性关节炎。因此，确诊为半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿者宜早期切除。切除以后，将由纤维组织修复，形成纤维软骨，代替半月板功能。如处理正确，一般多不影响膝关节功能。(四)交叉韧带股骨内外髁与胫骨之间的前、后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带(ACL)在膝关节完全伸直时紧张而于关节屈曲时松驰，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节的过度伸直和过度旋转。后交叉韧带(PCL)则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，它有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位以及膝关节的过度屈曲。前交叉韧带起于胫骨平台内侧髁间嵴前方、近内侧半月板前角附近关节面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的内侧面。成人前交叉韧带的长度约38mm，宽度约11mm后交叉韧带的长度与前交叉韧带相似，宽度约13mm，是膝关节内最强大的韧带结构。后交叉韧带起于胫骨平台髁间区后部近胫骨骺线处，其向内、上、前方延伸，止于股骨内髁外侧骨面前部。髌下脂肪垫和滑膜分支是前十字交叉韧带血供主要来源，手术中保护或解剖性修复这些组织具有重要的临床意义。(五)脂肪垫脂肪垫，即髌下脂肪垫是一团局限于髌骨下方、髌韧带后方、胫骨平台前部之间的脂肪组织，其表面被滑膜覆盖而与关节腔隔离。(六)滑膜与滑膜囊膝关节滑膜腔是人体最大的滑膜腔，关节内多数的无血管组织依赖关节滑膜分泌的滑液获得营养。膝关节周围还有着大大小小许多滑膜囊，其中主要包括位于髌上囊、髌前滑囊及髌下滑囊。•关节镜•是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。该器械从1970年开始推广应用。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。关节镜不仅用于疾病的诊断，而且已经广泛用于关节疾病的治疗。关节镜手术是一种微创手术,开始主要应用于膝关节,后相继应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节等。关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，比切开关节看的更全面，由于图像经过放大，因而看的更准确，而且切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，有些情况下麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处。•。•诊断性的关节镜检查；•半月板疾病：半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿；•交叉韧带重建；•膝关节内游离体；‘•滑膜皱襞综合征；•股骨髁部及髌骨剥脱性骨软骨炎；•髌骨不稳（外侧支持带松解、内侧髌旁韧带皱缩术）；•滑膜清除（色素沉着绒毛结节性滑膜炎、类风湿性关节炎等）；•化脓性关节炎的引流及清创；•膝关节镜骨折的关节镜治疗（髁间棘骨折等）；•骨关节炎的清理及关节磨削成形术。膝关节镜手术适应征•关节软骨面损伤：当入口选择不好、手术医师经验不足、关节较紧、手术时间长且困难时容易发生器械划伤软骨面，导致软骨软化和退变性关节炎。•半月板及脂肪垫损伤：•韧带、髌腱损伤•血管损伤：常为直接刺伤或撕裂伤。当在髁间止点切除半月板时，可能会损伤腘动脉。•神经损伤：止血带相关性损伤；牵拉伤；切割伤：关节积血：最常见术后并发症。•血栓性静脉炎：最危险的术后并发症，发生率约为0.17%。减少手术和止血带时间，避免术后制动和应用血栓预防措施对有血栓并发症风险的患者非常有益。•感染：感染率低于0.2%。预防性抗生素使用仍有争议。但对于“高风险”的患者（糖尿病、免疫疾病、皮肤病）预防性使用抗生素可降低感染风险。•滑膜疝和滑膜瘘：小球状脂肪和滑膜组织可经关节镜入口疝出；入口越大，几率越高。若疝出持续存在且有症状，需切除疝出部分，并仔细缝合关节囊。滑膜瘘主要继发于线结反应或缝线脓肿。•器械损坏：关节镜器械有时会在关节内折断。发生率约为0.05%。膝关节镜手术并发症半月板撕裂较局限，半月板周缘组织结构稳定的纵裂、斜裂、横裂和活瓣样撕裂，及范围较少的层裂和靠近游离缘的提篮状撕裂。a、接近半月板边缘的大的纵行撕裂，又不适于缝合时。b、半月板前角，后角或合并体部多种撕裂同时存在，但近边缘的半月板组织较完整稳定。c、半月板层裂尚未裂至边缘。d、一部分较大的斜裂。a、严重的复合裂和退行性撕裂。b、纵行撕裂口较大，而且经常脱位于髁间，使游离部分半月板已发生明显变性，半月板周缘部分也发生了相同的病理变化，即使缝合也难以愈合。c、层裂范围较广泛，而且已波及到半月板周缘组织。手术配合对象•诊断左膝外侧盘状半月板撕裂，左膝内侧滑膜皱襞•手术名称左膝关节镜下探查及外侧半月板成形术盘状半月板•盘状半月板是一种少见的半月板畸形，较正常的半月板大而厚，尤其是在体部呈盘状因而得名，外侧半月板多于内侧。据报告盘状外侧半月板的发生率在日本和韩国患者中为26%，而在其它国家的患者中不到1%;内侧盘状半月板的发生率为0%～0.3%。发病原因至今不明。•盘状半月板患者更易发生半月板损伤。按照外侧胫骨平台覆盖的程度和后方半月板胫骨附着部是否正常，将外侧盘状半月板分为完全、不完全和Wrisberg型。麻醉方式一般采用硬模外阻滞麻醉手术体位取仰卧位，并根据手术需要，患肢可屈曲或伸直，术者位于患侧，以利于变换关节位置及膝关节屈伸、旋转。建立静脉输液。监测血压，血氧饱和度，便于麻醉观察，确保手术安全顺利进行。麻醉及手术体位的摆放膝关节清理，半月板成形术手术器械物品的准备上肢器械盆，关节镜特殊器械，常规无菌辅料单吸引器皮管2输血皮管2棉垫1手术薄膜巾若干驱血带无菌绷带11号刀片3—0丝线清创缝针一次性手术衣13000毫升生理盐水气压止血带腔镜护套及常规用输液器，留置针,3M贴，各型手套等。交叉韧带重建手术•同前•另加器械商的特殊器械•1#经纬可吸收线若干（5—8根）•23#刀片•电钻，电钻套•普通电刀手术器械物品的准备•刨削器线+刨削器头•光源线，电灼器•30度镜子以上均为等离子灭菌备用关节镜器械包（高压灭菌）兰钳8曲罗卡1+芯1组织钳2细吸引器头1组织剪13号刀柄1半月板剪1钩子11髓核钳1关节镜仪器车：显示屏摄像机+摄像头线光源刨削器2关节镜特殊器械用物手术切口前外侧进路位于外侧膝眼，膝关节屈曲70°～80°时外侧关节线上lcm与髌腱外缘lcm左右的交接处。前内侧进路位于内侧关节线上lcm与髌腱内侧lcm的交接处，与前外侧进路对称。经过驱血—上止血带—切口—植入镜子，操作钳—探查—清除关节内增生滑膜组织，咬除撕裂的半月板部分——半月板成形，清除内侧滑膜皱襞—冲洗关节腔，取出关节镜—缝合创口—结束。•关节镜手术无菌要求严格。尽量安排在11号手术间；减少室内人员，同时尽量减少工作人员的流动。设置手术温度，准备相关器械，仪器，检查功能；查看病人相关资料，做好安全核查，核对手术肢体，建立静脉通道，协助麻醉•大腿上三分之一处妥善安置止血带，设置压力75KPA，时间90分钟；•将一些特殊器械拆开交给器械护士。清点器械物品正确记录；•将仪器车摆放在手术者对面头侧，调整好角度，便于医生观看；与器械护士一起连接吸引管，光源，刨削器，用无菌保护套将摄像头套好保证无菌，做好测试工作，使之处于正常工作状态；•器械护士准备好器械物品，安装好刨削器头，曲罗卡。要认真、主动配合手术，并注意动作轻柔。配合工作要点•准备灌洗液，保持适宜压力，液面距手术部位约为1m左右•驱血以前，先将腿抬高45°1，2min，然后用驱血带从远心端向近心端缠绕，直到大腿根部，然后缓慢打气，压力以足背动脉、胫后动脉搏动消失为准。驱血完毕以后，给气囊止血带充气，并及时打开灌洗调节夹，连接负压吸引器；•当术者置入关节镜及操作器械时，关掉手术无影灯，手术过程中及时补充0.9%氯化钠，保持灌洗持续进行，使用止血带时，病人会感到下肢麻木、酸痛、烦躁，密切观察病人情况，每15～30min检查止血带的压力指数及时间，并及时提醒术者。•手术结束后松止血带前，要使用自粘弹力绷带加压包扎，松紧适宜，过松容易引起关节腔积血积液，过紧影响末梢血液循环。•保持肢体无菌，干燥方式1.病人下肢消毒完毕，先铺消毒好的塑料布1块，再铺布类敷料。2.在大腿根部用外科手术薄膜连同洞巾一起环型贴紧，轻轻抚平。3.膝关节镜手术全肢体消毒，以免包脚部位的敷料被冲洗液浸湿而污染手术野。4.使用接水袋；保证进水管、出水管正确的连接和有一定吸力的中心吸引。•光导纤维盘绕直径不能≤10cm，更不能成角打折。各种镜面包括摄像镜头，光导纤维两端镜面，30°关节镜镜头，用后用棉球蘸肥皂水轻轻擦洗，禁用有任何摩擦的东西清洗，以免破坏镜面。同时用试镜纸保持清洁，关节镜镜头使用中间不能用力过猛，以防镜杆扭曲错位。术后护理1.硬麻后常规2.卧位术后6h平卧位，头侧向一侧。3.定期观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压。4.抬高患肢一般用枕头或软垫，使患肢抬高约20cm，保持膝关节接近伸直位，减轻肿胀。5.注意观察切口出血情况，一般切口采用加压包扎的方法。如果切口渗血较多，应及时更换敷料，并保持床单位的清洁。6.观察足趾的末梢循环，温度、肤色和运动，以防止由于包干政紧而引起血液循环障碍。7，功能锻炼术后第id可开始练习股四头肌等长收缩，通过肌肉的收缩和舒张，促进血液回流，减轻肿胀，为抬腿运动做好准备。术后第2d开始作抬腿运动。8.如果关节腔内积液消退，可作膝关节伸屈练习，过早会加重关节腔内积液。9.应早期下地活动，但不可过早负重。健康指导1.膝关节保暖，夜间抬高下肢。2.按照要求进行下肢的功能锻炼，直至关节的疼痛消失、下肢行走如常为止。3.定期随访。关节镜下后交叉韧带重建•胫骨上段内侧行一4CM切口，逐层切开分离，暴露半肌腱及骨薄肌腱，用取腱器获取上述两根肌腱，剔除肌肉后折成4股套入钢板备用。•关节镜常规切口，植入镜子，操作钳子探查。•在后交叉胫骨侧止点处用55度定位器定位下打入导针一枚，用胫骨钻扩胫骨隧道，再植入后壁定位器，先用导针定位后用股骨钻扩骨隧道约30毫米，用导针引入备用的已套入钢板的自体韧带，将钢板扣入股骨后被动活动关节，使肌腱维持一定张力，胫骨骨隧道处予以螺钉固定。探查韧带张力可。•关闭包扎，送止血带。自体肌腱移植