慢性阻塞性肺疾病的护理查房

慢性阻塞性肺疾病护理查房外科：王玲疾病定义是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病•当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断为COPD。•AECOPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期咳嗽、咳痰、气短或气喘加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。病因•吸烟：COPD最重要的病因•空气污染、职业性粉尘及化学物质增加患病危险•感染•蛋白酶-抗蛋白酶失衡•其他如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等发病机制COPD的发病机制目前认为以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD)和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。•COPD的病理改变主要为慢支及肺气肿的变化病理学患者的常见症状生活质量下降，甚至丧失劳动能力视诊触诊叩诊听诊桶状胸，呼吸浅快触觉语颤，减弱或消失过清音，心浊音界缩小肺下界和肝浊音界心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.体征一、肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准，FEV1/FVC70%是COPD的重要提示二、血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO260mmHg，或者伴有PaCO2增高50mmHg三、血液检查：在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高四、痰液检查：通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长。五、影像学检查：COPD患者的肺含气量增多、肺容积增大，两肺野透亮度增强，肺纹理减少、纤细、稀疏和变直，胸廓前后径增宽肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平，心脏呈垂位心影狭长。的治疗方案患者病例一般资料回顾•床号：7床姓名：廖淑均•性别：女•年龄：48岁•职业：无业•主诉：反复咳嗽、咯痰40年，再发加重1周。•诊断：慢性阻塞性肺疾病；双肺支气管扩张伴感染。个案分析病史汇报•现病史：患者40年前，常因气候变化或受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，无咯血，无盗汗，无乏力，每年发作次，每次持续约月余。多次至当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，予以“抗感染”等对症治疗后，症状可缓解。1周前，患者咳嗽、咳痰症状较前明显，并稍有活动后气喘，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，为求进一步治疗，于2017-1-14门诊以“慢性阻塞性肺疾病，双肺支气管扩张伴感染”收住我科，神志清楚，精神较差，喘息貌，桶状胸，入院查体：T：36.7℃P：97次/分R：28次/分BP：112/76mmHg。入院后给予低流量吸氧，积极完善相关检查，静脉给予抗炎、平喘、止咳化痰等对症治疗，于2017-1-21好转出院。•既往史：幼时预防接种史不详。否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“高血压、糖尿病”等慢性疾病史；无药物及食物过敏史；无手术及外伤史；无输血及血液制品接触史。个人史：出生于重庆市，烟酒史20年，无疫区接触史。•家族史：父母已故，死因不详。家族中否认遗传病及传染病史，否认特殊家族病史。辅助检查结果实验室检查：血常规：白细胞计数7.81×10∧9/L。中性粒细胞百分比58.20%。嗜碱性粒细胞百分比0.6%。血红蛋白浓度134.00g/L。血小板数目250.00×10∧9/L。胸部CT:1、符合慢性阻塞性肺疾病；2、双肺支气管扩张伴感染；3、中上纵膈条状状影，考虑伪影所致，建议必要时进一步检查。心电图：窦性心律，中度右偏电轴。治疗•由于吸烟是COPD最重要的原因，首要的治疗戒烟•抗感染：头孢呋辛1.5g2次/日•支气管舒张药：喘定针0.25mg静脉滴注1次/日•化痰药：盐酸氨溴索注射液30mg静脉推注1次/日，复方甘草口服液10ml口服3次/日•改善肺血液循环：补肺活血胶囊1g口服3次/日•哮喘的预防性用药：孟鲁司特钠10mg口服每晚一次•长期氧疗：持续低流量吸氧，1～2L/min，每天15h以上•急性期严格卧床休息护理诊断一、呼吸形态改变：与气道阻塞，通气不足有关二、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关三、活动无耐力：与心肺功能减弱有关四、焦虑：与病情长，疗效差有关五、睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽，呼吸不畅有关六、营养失调低于机体需要量：与食欲减退有关七、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施P：呼吸形态改变：与气道阻塞，通气不足有关I：1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量1～2L/min2.休息与活动：取半卧位，指导卧床休息3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖4.病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸O：患者气道较通畅，呼吸较平稳护理措施P：清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关I：1.保持呼吸道通畅：指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背，嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作2～3次。爆发性咳嗽：先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。2、鼓励患者经常变换体位，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。3、指导病人少量多次饮水，饮水量在2000cc/日左右。4.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅5.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应O：病人会进行深呼吸及有效咳嗽护理措施P：活动无耐力：与心肺功能减退有关I：1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现O：患者活动水平得到改善护理措施P：焦虑：与病情长，疗效差有关I：1.护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，认真讲解疾病可能出现的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理2.通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁O：患者情绪稳定，积极配合治疗护理措施P：睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关I：1.评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等2.减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物3.减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠4.保证病人的舒适5.减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏，解除病人恐惧O：患者现夜间睡眠良好护理措施P：营养失调低于机体需要量：与食欲减低，不思饮食有关I：1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物，少量多餐2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理O：患者营养状况保持良好护理措施P：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I：1.每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤；2.保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑；3.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力；4.每天按时巡视，床头交接班O：患者现皮肤完好，未发生压疮呼吸功能锻炼通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。方法：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度。闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，吸呼比为1：2或1：3，缩唇呼吸呼吸功能锻炼•患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸•一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气4～6s。•吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7～8次左右，开始每日2次，每次10～15min腹式呼吸健康教育1、疾病知识指导：使病人了解COPD相关知识。劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。2、康复训练：制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。3、饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果等。4、心理指导：指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。5、长期家庭氧疗：①持续低流量吸氧，1-2L∕min，每天15h以上②注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。③氧疗装置定期更换、消毒、清洁。6、复查指导：向患者说明复查的重要性，告知需复查的项目，如血气分析、胸片、心电图、肺功能检查等。诊疗新进展•COPD治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗急性期症状。鉴于细菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治疗新策略：⑴早期诊断，并给予正确的抗菌药物治疗，延缓疾病进展，降低死亡率；⑵抗菌治疗不仅要注重近期疗效,更要考虑远期效果。①关注患者长期预后：减少AECOPD,延长两次发作间期，延缓病情进展，改善患者生活质量及减轻社会、经济负担。②关注患者短期疗效：迅速改善患者症状，改善肺功能，减少细菌负荷，减轻支气管炎症反应程度，加快AECOPD恢复速度。谢谢聆听！谢谢聆听！