第四章 医疗人际关系的伦理道德(2012-2-20)

华西医院6医生配保镖近年来，全国各地医院发生的各类威胁医务人员生命安全的暴力事件，已在无数“白衣天使”心中留下了阴影。仅据川大华西医院不完全统计，自2002年至今，包括“死亡威胁”在内的各类暴力事件已发生了20多起，其中已经直接伤害了医务人员安全的有7起。目前，处于高度戒备状态、需要“贴身保镖”形影不离的医务人员共有6位，每位都配备了两名保镖。第四章医疗人际关系的伦理道德现实案例1保镖：全程护卫医生安全“报告！我已经把成医生（化名）安全送到家，并叮嘱其晚上轻易不要出门，如有人敲门，要确定安全后再开；已约定明日早上7时30分，我去他家里接他。预计明日上午有5台手术，下午上门诊，我将全程近距离守护……”昨日下午6时，记者在川大华西医院行政管理办公室内碰到了一个身高近2米的壮小伙，他正一边揉腿捶腰，一边向上级汇报工作。这小伙就是该院为屡遭“死亡威胁”的医务人员特设的“天使保镖”之一的小陈。案例1据“保镖”小王介绍，由于之前已经有医生受伤的先例，目前屡遭恐吓、威胁的成医生感觉缺乏安全感，从住院部走到门诊部的路上，只要眼前出现陌生人，成医生便会莫名紧张。而“贴身保镖”们同样感到心理压力大，他们必须眼观六路，耳听八方，一有“风吹草动”就得冲上去“护主”。小王告诉记者：“即使我倒下，也不能再让医务人员受伤。”社会是怎么了?惊呼____案例1档案：他们曾挽救无数条生命“有幸享受”贴身保镖的成医生情绪却低落，除了苦叹一句“压力太大！”再也不想多说这件事。那么，这些需要“贴身保镖”的6位医生究竟是怎样的人呢？为保护医生人身安全，在不透露其真实身份前提下，记者对他们的情况进行了了解。案例16位医生5男1女，除了一位是精神科医生，其他均为外科医生；他们全部是教授、业务骨干，其中多位是科室主任，各自承担着繁重的临床、科研和教学工作；他们都在自己所从事的医学领域中立下过“赫赫战功”，挽救过无数病人的生命；同时，他们的名字还经常出现在病人及家属张贴的大红《感谢信》中。案例1据透露，医生们面临“生命威胁”的导火索来源于病人及其家属对治疗效果的不满意，而几位病人所患疾病大都是恶性肿瘤、先天性疾病、精神病等。案例1惊呼：医患出现信任危机记者在采访“天使保镖”的过程中，一次又一次地看到，“天使”在流泪。“保镖”小王轻声对记者说：“这些医生的工作压力本来就大，再加上对自身安危的担忧，有时候我们都感觉得出，他们的精神状态简直处于崩溃的边缘！请大家多给他们一些理解吧。”案例1小王说，“保镖”原则上希望医生与陌生人的接触距离保持在1米以上，但这是不可能的，因为医生与病人之间离不开“零距离”的查体，而出于保护病人隐私考虑，“保镖”还不适宜在查体时守得太近。另外，任何人都希望拥有属于自己的私人空间，可为了自身安全，医生们只能放弃。昨日中午，成医生刚从手术室出来，一直守在手术室外的小王赶紧寸步不离地陪他下楼。刚出电梯，一男子突然猛拍了一下成医生的肩，一直保持高度警惕的小王当即扑上去把该男子强行拉开。被吓得脸色苍白的成医生定下神来才发现，那是他的一位好朋友！为此，大家都尴尬不已。案例1外科一位医务人员含着眼泪说：“这是怎么啦？本应是站在同一个战壕共同向疾病宣战的医患关系，竟变得互相不信任，彼此充满戒备。设身处地想，再不解决这种医患信任危机，医生还会被打，病人还会不满……”------NEWS.SOHU.COM2004年02月25日08:48四川新闻网-成都晚报现实案例2图：犯罪嫌疑人戴宝淦被警方带走南方周末作者：成功苏永通案例2一个名医的意外死亡和他承受的唾骂8月12日下午，戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家在福建中医学院附属的“国医堂”医院坐诊时，被一名患者用刀捅死。这条新闻迅速被众多网站转载，迅速引起网友热评。耐人寻味的是，当医生的学生纷纷对媒体表示震惊和悲痛的时候，网上出现的却是大量的批评声。只是，这些批评并非针对持刀的患者，而是对死去的医生酣畅地唾骂。案例2“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登‘十大黑’榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上。根据一家门户网上调查结果，有80％的网民支持和同情患者杀医生的行为，而反对和持中立态度各占10％。案例2寥寥的支持声音明显很多来自医界人士：“2003年的非典，我们一直沉浸在那种自豪的气氛中。怎么一下又由‘白衣天使’变成了‘白狼’？非典时期关于医生医术、医德，关于医生这一职业高技术、高风险、高奉献、高体力特性的如山铁证,在普通民众、社会媒体、政府官员习惯性的健忘或偏见面前，竟不过一出无关紧要的插曲。”有的显然是死者身边人。比如：“因为不明真相的人……8·12，我们怀念，因为您并没有走远！”案例2但是这些声音立刻就会引来更多的跟帖责骂：什么叫做不明真相？如果你们所说的“医德好、医术高超”的话是真的？那么请问，如此高超的医术，为什么两年没治好一个前列腺炎？一位网友慨叹：一位优秀的医生被丧心病狂的歹徒残忍杀害了，网上有文化有知识的这么多人竟然拍手叫好——这个世界到底怎么了﹖到底是什么天大的理由要让医生付出生命的代价﹖案例2一个被某网站列为精华的帖子认为：医患矛盾的实质是政府的不作为和救死扶伤的医德已经彻底丢失。对此有人说，医患关系是存在严重问题，但帖子所说“政府不作为”、“医德彻底丢失”，却无人实事求是地分析其因果。——南方周末第四章医疗人际关系的伦理道德医德关系主要是指医学领域围饶着诊断、治疗、研究、管理等活动的开展所结成的人与人之间的道德关系。它包括了医患关系和医际关系。案例东方网2007年4月18日消息：去年中国内地发生九千八百三十一起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员五千五百一十九人，造成医院财产损失超过二亿多元人民币。这是国家卫生部新闻办今天透露的数字。该办发布的卫生部副部长陈啸宏在全国社会治安综合治理工作会议的报告称，近年来一些地方的医疗机构不时地发生医疗差错甚至医疗事故，医疗纠纷增多，由此引发扰乱医疗秩序、伤害医务人员的。事件呈上升趋势；有的地方甚至出现了以纠缠、冲击医院为手段谋取私利的“医闹”现象，严重影响医患之间应有的信任和理解，不少医务人员缺乏安全感，不敢采用风险较大的医疗救治技术。问题：1.试分析“医闹”行业出现的社会原因？2.你认为构建和谐医疗秩序的措施有哪些？本章重点1.医患关系的含义2.医患关系的现代模式3.医患双方各自的权利和义务4.调适医患关系和医际关系的原则第一节医患关系伦理道德第二节医际关系伦理道德思考题内容案例分析内容第一节医患关系伦理道德一、医患关系的含义与性质（一）医患关系的含义狭义的医患关系是指个体（医生）和个体（患者）之间的相互关系广义的医患关系是指群体（医方）和群体（患方）之间的关系。著名医学史专家西格里斯说：“每个医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛的说，是医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”医患关系的内涵医患关系有广义和狭义两种内涵：狭义的就是医者与患者之间的关系；这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；广义的“医”是指包括医生、护理、医技等人员在内的医疗群体，“患”则包括了与患者有关联的群体。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。医生与病人(医患关系B)护士与病人医技人员与病人……医务人员与病人（医患关系A）医生与医生护士与护士医生与护士……医务人员之间医疗关系医患关系的界定医患关系是平等的互动关系,是以尊重彼此的权利与义务为前提的,由此引申出医患关系的特点、类型及其内容,并决定了医患关系的道德规范。（二）医患关系的性质医患关系是建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。1.信托关系：医患关系是一种特殊的契约关系，它是建立在病人对医务人员充分信任和依赖基础之上。2.契约关系：强调的是医患之间平等的道德和法律地位。在这种关系中，医患双方都拥有独立的人格，都有尊重与被尊重的权利、义务。（三）医患关系的内容（1）患者与医生关系方面的内容（2）患者与医方群体关系方面的内容（3）医生与患者家属、亲友关系方面的内容（4）患方群体与医方群体关系方面的内容医患关系的模式道德关系法律关系利益关系技术方面非技术方面社会角度伦理角度医患关系1.医患之间的技术性关系技术关系是指在医生在治疗疾病、实施技术性操作的过程中与患者建立的相互关系。即因诊疗方案、措施的制定和实施而产生的关系。比如，治疗方案同病人讨论，诊疗实施前征求病人意见，取得同意，这些均是医患关系的技术性方面，即与医疗手段实施本身有关。技术性的医患关系模式1.维奇模式纯技术模式权威模式契约模式2.布朗斯坦模式传统模式人道模式3.萨奇曼模式一种患病行为的社会心理学模式，或称为疾病和医疗照顾行为模式。2、医患之间的非技术性关系是指医患双方因社会的、心理的等多种因素影响，在医疗活动中形成的道德、利益、法律等多方面内容的相互关系。通常说的服务态度、医疗作风等就是这方面内容。1、道德关系2、法律关系3、利益关系医患间非技术方面的关系1．医患间的道德关系是指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系。2．医患间的经济关系或称利益关系是指在医患间服务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系。3．医患间的价值关系是指在医疗活动中，双方为实现各自的价值而结成的人际关系。4．医患间的法律关系是指在医疗活动中，双方共同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与义务关系。二、医患关系的发展与医学道德（一）医患关系的发展趋势1.医患关系物化趋势2.医患关系的法制化趋势3.医患关系民主化的趋势1、物化趋势与医德要求：要求医生认识“物化”趋势的弊端，增加与病人的情感交流，增加对病人的人文关怀。2、法制化趋势与医德要求：要求医生增强法制观念，自觉地学法、守法，自觉地在实践中维护病人的权利。3、民主化趋势与医德要求：要求医生充分尊重病人的自主选择，将医疗措施和方案的选择权以及是否要接受治疗的决定权交与病人。（二）医患关系的主要影响因素1.社会性因素（1）社会经济因素：社会对卫生事业的投入不足和不正之风（2）法律因素：卫生立法的严重滞后（3）医疗管理：管理上的缺陷（二）医患关系的主要影响因素2.医者的因素（1）服务态度:医德境界（2）个性心理：恩赐心理；权威心理；单纯谋生心理（3）医学观念：传统医学观念的影响（二）医患关系的主要影响因素3.患者的因素（1）文化素质（2）道德修养（3）心理状态（三）医患关系的伦理思考新型医患关系的道德要求（1）平等互尊关系（2）真诚合作关系（3）公正文明关系（4）互助友爱的关系三、医患关系的基本类型（一）医患关系的现代模式根据医生和患者的地位、主动性大小，将医患关系划分为三种模型：1.主动-被动性2.指导-合作性3.共同参与性萨斯、荷伦德医患关系模式模式医生的地位患者的地位模式应用对象生活原型主动—被动为患者做什么被动接受(无反应能力)昏迷、全身麻醉后、休克病人以及婴幼儿父母与婴儿指导—合作告诉患者做什么合作病人清醒，有感觉和自我意志、主动寻医父母与青少年共同参与帮助患者自疗伙伴关系(主动参与全过程)慢性疾患的病人和心理治疗成人之间（二）医患沟通1.医患沟通的内容（1）观念沟通（2）信息沟通（3）情感沟通（二）医患沟通1.医患沟通的方式（1）语言性沟通（2）非语言性沟通医患沟通言语沟通非言语沟通美国心理学家艾伯·梅拉比安提出：7%38%55%内容语气语调表情和肢体动作言语沟通是通过语言方式达到医生同患者之间的信息交流，实现相互间的沟通，这是医患之间思想和情感交流的主要形式。说话的艺术说话要看对象，说话要看场合正中下怀求同存异，多说是、对幽默比喻该明则明，该暗则暗抛砖引玉不刨根问底不打断别人的话交谈过程中应该做到的：真诚爱心让人觉得与你交往值得维护别人的自尊心创造自由、安全、平