预防接种相关表格(扩大国家免疫规划实施后)

表2-1______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)省市县乡（镇、街道）总人口数：出生率：‰流动人口系数：%疫苗/注射器目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数预计年底库存数计划数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫苗1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型注射器一次性注射器填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。预计库存数：市级以上填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表2-2疫苗出入库登记表(各级通用)疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其它规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数(支或粒)库存数(支或粒)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表2-3注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类2第二类批准文号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支)库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表3-1冷链设备档案表(各级通用)设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其它来源生产企业：设备型号：出厂编号：总容积：____升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位：维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。表3-2______年冷链设备运转状况报表(各级通用)省市县乡（镇、街道）设备类型总数量总容积（升）正常运转数量待修数量报废数量备用数量中央财政省财政市财政县财政国际项目自购其它来源小计冷藏车疫苗运输车－普通冷库低温冷库普通冰箱冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱冷藏包—————————冰排—————————备用冷库制冷机组—发电机—填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表3-3______年____月冷链设备温度记录表(各级通用)冷链设备名称:设备编码：使用单位：记录日期记录时间温度(℃)记录人记录日期记录时间温度(℃)记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。表3-4疫苗运输记录表(各级通用)疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它___________________疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它___________________运输疫苗情况:疫苗名称生产企业规格(剂/支或粒)批号有效日期数量(支或粒)运输温度记录:日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运年月日时分℃℃途中年月日时分年月日时分年月日时分℃℃℃—℃℃℃到达年月日时分℃℃启运至返回时行驶公里数：____________________________送货单位:_____________________________送货人签名：______________________收货单位:_____________________________收货人签名：______________________填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。表5-1疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表(各级通用)一、AEFI个案报告记录表姓名性别出生日期现住址监护人联系电话接种疫苗名称接种日期反应发生日期发现/就诊日期发现/就诊单位主要临床经过初步临床诊断报告日期报告单位报告人二、群体性AEFI报告记录表编码发生地区接种疫苗名称接种单位接种人数反应发生人数首例接种日期末例接种日期首例发生日期末例发生日期主要临床经过初步临床诊断报告日期报告单位报告人填写说明：此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AEFI登记与报告记录；较严重的AEFI个案还应填写AEFI个案调查表。表5-2疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表(各级通用)一、基本情况1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名3.性别1男2女□4.出生日期年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.监护人8.联系电话二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗31.疫苗名称2.规格（剂/支或粒）3.生产企业4.批号5.有效日期年月日年月日年月日6.接种日期年月日年月日年月日7.接种剂次8.接种剂量（ml或粒）9.接种途径1肌内2皮下3皮内4口服5其它1肌内2皮下3皮内4口服5其它1肌内2皮下3皮内4口服5其它10.接种部位1左臂2右臂3左臀4右臀5其它1左臂2右臂3左臀4右臀5其它1左臂2右臂3左臀4右臀5其它11.接种单位三、反应发生情况1.反应发生日期年月日□□□□/□□/□□2.发现/就诊日期年月日□□□□/□□/□□3.报告日期年月日□□□□/□□/□□4.报告类型1主动监测2被动监测□5.调查日期年月日□□□□/□□/□□6.临床症状发热（腋温℃）1轻(37.1-37.5)2中(37.6-39.0)3重(＞39.0)4无□局部红肿(直径mm)1轻(＜15)2中(15-30)3重(＞30)4无□局部硬结(直径mm)1轻(＜15)2中(15-30)3重(＞30)4无□其它症状□全身不适□倦怠□乏力□头痛□头晕□寒战□食欲不振□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□皮疹□局部疼痛□其它7.初步临床诊断□□8.是否住院1是2否□住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□9.病人转归1痊愈2好转3后遗症4死亡□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是2否□尸体解剖结论四、诊断或鉴定结论1.诊断或鉴定组织1调查诊断专家组2鉴定机构□2.诊断或鉴定级别1县级2市级3省级□3.反应分类1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4实施差错事故5偶合症6心因性反应7不明原因反应□异常反应损害程度□4.最终临床诊断□□5.是否群体性AEFI1是2否□群体性AEFI编码□□□□□□□□□□□□填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。表6-1____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取数乙肝疫苗11(及时)－23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗1－2麻腮疫苗－麻疹疫苗1－2－A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12自毁型注射器－－一次性注射器－－填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表6-2____年__月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗肺炎疫苗麻风疫苗出血热疫苗麻腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗麻疹疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗抗狂犬病免疫球蛋白腮腺炎疫苗抗狂犬病血清乙脑减毒活疫苗伤寒疫苗乙脑灭活疫苗痢疾疫苗A群流脑疫苗布氏菌疫苗A+C群流脑疫苗鼠疫疫苗甲肝减毒活疫苗霍乱疫苗甲肝灭活疫苗森林脑炎疫苗甲乙肝联合疫苗登革热疫苗b型流感嗜血杆菌疫苗气管炎疫苗水痘疫苗轮状病毒疫苗填写说明：本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表7-1__年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表(各级通用)被监测医疗单位：________监测时间段：年月日-年月日查阅门诊病例登记数：查阅住院病例数：访视科室名称：姓名性别年龄疾病名称就诊日期就诊科室是否报告备注填写说明：主动监测按旬开展，监测时间段应衔接，记录表由监测单位保存；监测病种根据国家和各地监测方案或相关规定确定。监测单位：监测人：___________访视日期：年月日表7-2__年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表（各级通用）省市县乡（镇、街道）疾病名称应监测医疗单位数实监测医疗单位数发现病例数已报告病例数漏报病例数备注填写说明：各级监测单位根据“主动监测记录表”按旬汇总，逐级上报。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表8-1____年人口情况报表(各级通用)省市县乡（镇、街道）人口类型：户籍暂住单位总人口数出生率‰0～14岁人口数01234567891011121314小计合计填写说明：本表填写免疫规划部门掌握的人口情况。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表8-2接种单位档案表1.接种单位名称：2.接种单位编码：□□□□□□□□□□□3.接种单位分类：1城镇接种单位2乡接种门诊3村级接种点4出生接种单位□4.服务形式：1定点接种2入户接种3定点+入户接种□5.服务周期：1日接种2周/旬接种3月接种4双月接种5其它□6.服务人口数：□□□□□□7.接种人员数量：□□8.最大服务半径.千米□□□.□9.实施儿童接种信息化管理:是否□10.责任区域：11.备注：填写说明：①本表为负责国家免疫规划疫苗的接种单位档案，当有关内容变化时，需要更新报告；②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+3位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区接种门诊，乡接种门诊和村级接种点指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿接种的单位；④出生接种单位不填服务人口数。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表8-3____年免疫规划培训情况记录表(各级通用)省市县乡（镇、街道）举办单位培训班名称培训内容起止日期天数培训对象参加人数合计填写说明：本表仅填写本级举办的培训班情况