张氏内科慢性胃病诊治经验

张氏内科慢性胃病诊治经验学术渊源叶天士，吴鞠通，吴又可李东垣，张景岳热病：熔伤寒与温病于一炉，祛邪为先，“表”、“透”，脾胃病：崇东垣、景岳，“宏观以辨证，微观以借鉴”慢性胃病胃癌常见病多发病影响生活质量慢性胃病的诊治经验1常用药对及特色用药2常用处方及加减方31、病机的认识（1）基本病机脾胃脾为胃行其津液润燥相济、阴阳相合、升降相因肝、胆“病起于肝胆，症见于脾胃”1、病机的认识（以胃炎为例）（2）慢性浅表性胃炎病机特点——气滞热郁因热而引起胃粘膜的炎症临床表现以热象居多---------如胃脘疼痛伴有灼热感、口干、口苦、嗳气泛酸、嘈杂易饥、舌红、苔黄等。胃镜、病理表现：热象。胃镜下可见粘膜充血、糜烂历代医家虽然认为，胃痛的辨证有虚实寒热之异，然而主张热邪致病的观点，与胃炎辨证似乎更为切合。恣食辛辣、喜饮烈酒，或情志不遂，气滞郁久而化热，肝热夹胆火上乘，以致蕴热炽盛，内扰于胃。如感受六淫之邪，化热内传胃腑，热壅脉络，气血升降失调。气机枢纽1、病机的认识（3）慢性萎缩性胃炎病机特点——气虚血瘀病程较长，反复发作，必致脾胃虚弱，生化无权，气血俱虚，胃络失养，逐渐形成胃粘膜腺体萎缩通常是由浅表性胃炎发展而成，气虚、气滞日久，导致血络瘀滞，加之病情迁延，伤戕中气，气血俱累，煦濡不周，逐渐形成胃粘膜腺体萎缩从临床表现及舌脉变化分析，也以气虚血瘀为多见，如胃脘部隐痛或刺痛、多食则胀、嘈杂易饥、神疲乏力、腹鸣便溏、舌质暗、边有齿印等。胃镜下常表现为苍白、血管纹显露等合并肠腺化生或异型增生者---胃镜下常见粘膜颗粒样增生---当从瘀毒辨2、治疗法则（1）立法原则吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之说胃属腑而为阳，脾属脏而为阴脾性喜燥，胃性喜润；脾气宜升，胃气喜降；脾喜温，胃喜凉升降、润燥、寒温等均须平衡协调“衡”。“欲调升降，先疏肝胆”“欲和脾胃，宜适润燥”2、治疗法则（2）治胃病十法一曰清热和胃：如黄芩、连翘、铁树叶、芙蓉叶、平地木、白花蛇舌草之属，以清泄阳明，热去则胃安也。二曰疏肝和胃：以四逆散加减，如柴胡，伍白芍、甘草、枳壳、香附等疏调肝胆郁滞之气，木达则土安矣。三曰益气养胃：如孩儿参、炒白术、淮山药、香扁豆之属，脾运健则胃气自调矣。四曰养阴益胃：川石斛、淮山药、白芍、甘草、乌梅、木瓜、焦山楂之属。能奏酸甘化阴之功，具缓急止痛之效。养阴以润燥，益胃以助运，亦有助于胃酸之分泌。2、治疗法则五曰清化瘀热：如丹参、血竭、赤芍、白花蛇舌草、白英、蛇莓之属，瘀化热清则胃自安和。可改善胃粘膜血流灌注，促进胃粘膜腺体恢复，可阻断肠腺化生、不典型增生。六曰调气活血：调气者，益气、理气、降气皆是也。如孩儿参、白术、柴胡、香附、丹参、赤芍之属。脾气健，肝木调，气调血行，则腺体萎缩能复。七曰寒温相配：采用辛香和胃，行气宽中，温而不燥的苏梗与苦寒清热的黄芩、连翘同用。寒温相配，适脾胃之性，则气机舒而脾胃和，胀痛自可缓解。2、治疗法则（2）治胃病十法八曰升降并调：如柴胡与旋复花、代赭石配合，升清阳之气，降胃气上逆。胆热液泄尤需柴胡以畅达厥阴，升少阳清气，兼佐黄芩以苦降而泄胆热，皆升降并调之法也。九曰化湿和中：湿热重宜用藿香梗、陈佩梗、生熟米仁；寒湿重宜用半夏、陈皮。湿化则胃安矣。十曰消导悦胃：宜六曲、谷芽之属。消食化积，健脾和中，食化积消则脾胃之气平和。3、诊治心得体会临床表现不一分清主次TEXT胃脘疼痛、胀满、嗳气、嘈杂、泛酸、灼热等疼痛主，为“胃脘痛”脘部胀满为主，即“胃痞”（1）诊病要点病程及诱发因素饮食不当，暴饮暴食，乃有食滞；因情绪不畅而发病，属肝郁寒热虚实气滞血瘀脘痛性质望面色望舌胃镜及病理面色晦暗或舌有瘀点，或舌下脉络增粗多有瘀阻。面白舌淡，舌边有齿印，为脾气虚弱。舌苔厚腻，多为兼有湿浊区分胃病类型、病情程度及预后3、诊治心得体会辨寒热辨虚实实证见或因食滞所积，或为情绪不畅，肝经气郁，痛而饱胀，嗳气吞酸，或胃脘灼热，口干口苦，大便不畅等。属虚症者，中脘胀痛，喜按，或食后则舒，便溏等。辨气血浅表性胃炎--气滞热郁为主，气机阻滞，胃失和降，肝失疏泄，气滞日久而化热。慢性萎缩性胃炎--病久必致胃络瘀阻，络损血瘀，加之病情迁延，伤戮中气，气血俱累，煦濡无能，引起胃粘膜腺体萎缩。历来多主寒邪外客结合慢性浅表性胃炎的症状、舌脉及临床资料，多为偏热者，呈气滞热郁的证候重望舌舌质--如淡、淡红、红色等舌苔--黄苔主热，白苔主寒，如见腻苔，必是挟湿，黄腻主湿热，白苔主寒湿，厚腻、灰腻主湿浊与邪热交阻，如反复腻不化，要考虑与幽门螺杆菌感染有关，舌质暗或有瘀点、瘀斑，舌下静脉可见增粗、曲张，多考虑萎缩性胃炎血瘀证（2）辨证思路常用药对及特色用药2慢性胃病的诊治经验1常用处方及加减方3常用药对（一）柴胡黄芩升降调，肝胃不和法宜晓。芍药甘草缓急求，苏梗香附疏理好。八月扎共九香虫，通则不痛气滞解。丹参若同血竭配，痛则不通血瘀化。旋复代赭治嗳气，降逆宣中仲师旨。呃忒频仍尚有方，柿蒂应偕刀豆子。知母相与净连翘，胃脘灼热服之愈。扁豆山药补中虚，嘈杂思食毋庸虑。白螺蛳壳能制酸，更增瓦楞效益显。纳谷式微劝加餐，木瓜乌梅添酸味。腹痛泄泻木乘土，白术还需连白芍。全瓜蒌合望江南，便秘何愁取入药。常用药对（二）柴胡配合制香附，疏肝理气病乃康。厥阴热滞黄芩入，伍以连翘力更强。川楝延胡治胁痛，气血并调古有方。田基黄协鸡骨草，清肝泄热效亦彰。阴亏生地白芍药，血虚归身首乌当。特色用药1、铁树叶【药用部位】铁树（苏铁、朱蕉、铁连草等）的叶。【性味归经】甘、淡，酸，微温或微凉。有小毒。【功效】清热，止血，散瘀。《纲目拾遗》：治一切心胃及气痛。《本草求原》：散瘀止血，活筋骨中血。治下血、吐血，煎肉食……【主治】治痢疾，吐血，便血，胃痛，尿血，月经过多，跌打损伤。“平肝，通治一切肝气痛”铁树叶，配芍药、甘草用于胃脘痛【用法用量】内服：煎汤，0.5～1两（10~15g）。特色用药2、芙蓉叶【药用部位】锦葵科植物木芙蓉的叶【性味归经】辛；苦；凉。肺；肝经【功效】清肺凉血；解毒消肿、排脓。【主治】主肺热咳嗽；目赤肿痛；痈疽肿毒；恶疮；缠身蛇丹；脓疱疮；肾盂肾炎；水火烫伤；毒蛇咬伤；跌打损伤【用法用量】内服：煎汤，10-30g。孕妇禁服。【各家论述】李时珍：木芙蓉花并叶，气平而不寒不热，味微辛而性滑涎粘，其治痈肿之功，殊有神效。其方治一切痈疽发背，乳痈恶疮，不拘已成未成，已穿未穿，并用芙蓉叶，或根皮，或花，或生研，或干研末，以蜜调涂于肿处四围，中间留头，干则频换。初起者，即觉清凉，痛止肿消。已成者，即脓聚毒出。已穿者，即脓出易敛。或加生赤小豆末，尤妙。特色用药3、地枯箩【药用部位】萝卜的老根，经晒干而成。【性味归经】甘辛，平。①《分类草药性》：“温。”②《山东中药》：“味淡微辛。”③《药材学》：“性平，味甘。”入肺，肾二经。【功效】宣肺化痰，消食导滞，利尿退肿【主治】治咳嗽多痰，食积气滞，脘腹痞闷胀痛，水肿喘满，噤口痢疾。【用法用量】内服：煎汤，0.3～1两；或入丸剂。外用：煎水洗。特色用药4、血竭【药用来源】本品为棕榈科植物麒麟竭．果实渗出的树脂经加工制成。【性味归经】甘、咸，平。心、肝经【功效】祛瘀定痛，止血生肌。【主治】用于跌扑折损，内伤瘀痛；外伤出血不止。【用法用量】内服：研末，1～2g，或入丸剂。外用：研末撒或入膏药用。常用处方及加减方3常用药对及特色用药2慢性胃炎的诊治经验1常用处方升降并调方：以小柴胡汤结合旋复代赭汤加减。柴胡畅达厥阴，升发少阳清气，黄芩苦降泄胆热旋复花/代赭石和胃降逆。清胃安中方：柴胡，黄芩，白芍，炙甘草，苏梗，香附连翘，铁树叶，白花蛇舌草，香谷芽等调气活血方：孩儿参、白术、柴胡、香附、黄芩、八月扎、枳壳、丹参、赤白芍、血竭、徐长卿、白花蛇舌草、白英等至精方：太子参、炒当归、灵芝、制黄精、淮山药、炒杜仲、白花蛇舌草、蜀羊泉等。健脾补肾，解毒消积。消化道肿瘤、或肿瘤术后及放化疗。消痞方：地枯蒌、生白术、苏梗、香附、砂仁、黄芩、广郁金、元胡等。健脾益气、疏肝和胃，降逆止呕，消痞散结。各种慢性胃病见痞满证者。“读书当厚古而不薄今，要融汇诸说，务明真谛。治病应师法而不拘方，宜变化在我，唯求实效”