第三章 口腔颌面颈部脉管神经与局部解剖

第三章口腔颌面颈部脉管神经与局部解剖第一节血管一、动脉二、静脉2一、动脉口腔颌面部、颈部的血供十分丰富，来源于颈总动脉和锁骨下动脉。锁骨下动脉：颈部下份深面、脑的后2/5。上述动脉之间存在大量的吻合。颈总动脉颈内动脉：脑的前3/5部分、眶内结构及额部等处颈外动脉：颈前部、口腔颌面部、颅顶及硬脑膜左颈总动脉右颈总动脉颈动脉三角（表浅）主动脉弓头臂干-无名动脉胸锁关节深面气管和喉的外侧颈总动脉动脉搏动点4（一）颈总动脉5颈总动脉起点颈总动脉分支平甲状软骨上缘平面分为颈内动脉（入颅前无分支）、颈外动脉。颈外动脉分叉处有两个重要的结构：颈动脉窦、颈动脉体颈动脉窦：特殊压力感受器颈动脉窦综合征颈动脉体：化学感受器CO28位置：颈外动脉先在颈内动脉前内侧，后在其前外侧。分支：颈内动脉在颈部无分支。搏动：阻断颈外动脉，则颌外动脉及颞浅动脉无搏动。9颈内外A鉴别甲状腺上动脉舌动脉面动脉上颌动脉咽升动脉枕动脉耳后动脉颞浅动脉10（二）颈外动脉起始：舌骨大角稍下方走行：呈弓形弯向前下方意义：化疗、颈外动脉结扎术位置111.甲状腺上动脉起始：平舌骨大角行程：以舌骨舌肌为界第一段：起点—舌骨舌肌后缘弓形—表浅(舌动脉结扎术)第二段：舌骨舌肌深面舌背动脉(2~3支，不越过中线)第三段：舌骨舌肌前缘--终支舌下动脉—口底黏膜(偶缺如)舌深动脉—舌黏膜下动脉网意义：舌动脉起始处作为颈外结扎的标志、插管化疗122.舌动脉舌动脉13起始：舌骨大角稍上方，二腹肌后腹下缘处内眦动脉行程：颈外动脉的前壁二腹肌后腹茎突舌骨肌深面下颌下三角穿下颌下腺鞘急转向外咬肌附着处前缘弓形绕过下颌骨体的下缘上行面部笑肌、颧大肌深面、面静脉口角、鼻翼外侧前上143.面动脉1.行程弯曲2.位置表浅以适应唇颊活动绕过下颌骨下缘处位置表浅，可扪及波动特点：分支：1.腭升动脉2.颏下动脉3.下唇动脉4.上唇动脉5.内眦动脉分布于软腭及腭扁桃体处分支布于舌下腺、颏部各肌与皮肤、舌骨上区的前部分布于唇黏膜、腺体和肌肉，供应下唇黏膜、腺体和肌肉。供应上唇组织供应鼻背、鼻翼1516位置：位于面侧深区，是颈外动脉终支之一行程：翼腭窝颈外动脉（髁突颈部的内后方）髁突颈的深面前行颞下窝翼外肌的浅面或在深面前上翼突上颌裂(翼上颌裂)174.上颌动脉18分段：20第一段：下颌段---脑膜中动脉下牙槽动脉第二段：翼肌段---颞深动脉翼肌支咬肌动脉颊动脉第三段：翼腭段---上牙槽后动脉眶下动脉腭降动脉蝶腭动脉第一段：下颌段脑膜中动脉蝶下颌韧带翼外肌耳颞神经两根之间颅中窝穿棘孔硬脑膜下牙槽动脉穿下颌孔入下颌孔前下颌管供应下颌骨、下颌牙、牙槽突、牙周膜及牙龈颏孔颏动脉切牙支(较小)下颌舌骨肌支供应下颌舌骨肌21第二段：翼肌段翼肌段（最长）翼外肌下头的浅面或深面斜向前上颞肌深面翼外肌两头之间翼上颌裂主要供应：咀嚼肌、颊肌、颞下颌关节囊等，分支与面动脉、颞浅动脉、眼动脉的分支相吻合。22第三段：翼腭段供应上颌磨牙牙槽突、颊侧黏膜和牙龈上牙槽后动脉（即将进入翼腭窝处发出）沿上颌骨体后面上颌窦后壁的牙槽管下行分布于上颌磨牙和上颌窦黏膜分支沿骨面前下23（1）上牙槽后动脉上颌前牙、牙周组织及上颌窦黏膜。上牙槽前后动脉在上颌窦前及后外侧壁内互相吻合。眶下动脉上牙槽后动脉起点附近(共干)眶下裂眶腔眶下沟眶下管眶下孔面部供应颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌深面，供应颊的前部、上唇根部、唇侧牙龈，并与上唇动脉和内眦动脉相吻合。分支：上牙槽前动脉（眶下动脉在眶下管内发出）24（2）眶下动脉腭降动脉（翼腭窝内发出）翼腭管下行分支：腭大动脉腭大孔硬腭的黏膜下组织内供应硬腭黏膜上颌腭侧牙龈鼻腭支切牙孔切牙管鼻腔与蝶腭动脉的鼻中隔支相吻合腭小动脉腭小孔分布于软腭及腭扁桃体25（3）腭降动脉蝶腭动脉分支供应鼻腔外侧壁、鼻旁窦及鼻中隔蝶腭孔（上颌动脉终支）鼻腔意义：供应口腔颌面部的主要动脉；皮瓣、颌内动脉结扎术。26（4）蝶腭动脉27咽升动脉枕动脉耳后动脉沿咽侧壁上行颅底分支布于咽、软腭、腭扁桃体和颈深肌群二腹肌后腹的下缘乳突根部穿出筋膜斜方肌、胸锁乳突肌附着点枕部皮下外耳道软骨乳突分布于耳廓后部的肌肉和皮肤285.咽升、枕、耳后动脉分支供应颅顶部面横动脉（颞浅动脉穿出腮腺之前发出）咬肌浅面颧弓与腮腺导管之间水平前行眼外侧供应腮腺、颞下颌关节、咬肌和邻近皮肤。额支前上额部皮下组织内营养额部，并与眼动脉分支吻合。顶支颞筋膜浅面上后296.颞浅动脉①吻合广泛，血供丰富；②结扎动脉主干，通过动脉吻合不影响局部血供；③出血较多时的损伤，结扎大动脉主干但仍不能完全止血。特点：30颈外动脉吻合二、静脉浅静脉深静脉31特点：静脉的行径、分布大多与动脉一致，但分支多而细，变异较多，吻合更丰富，常呈现网状。32静脉行程：特点：1）约70%有瓣膜2）血液返流3）面部危险三角区下颌下三角下颌角后下方下颌后静脉前支面总静脉舌骨大角颈内静脉面静脉（起始于内眦静脉）面前静脉33汇入表情肌1.面静脉口腔颌面部浅静脉行程：交通支：枕静脉眶上静脉耳后静脉髁颈后方下颌后静脉头皮内静脉网颧弓根部腮腺颞浅静脉上颌静脉35穿入汇入2.颞浅静脉头颈部浅、深静脉位置：临床要点：颞下窝（上颌结节后上方处）颞肌、翼内、外肌之间(上颌动脉分支伴行的静脉均参与形成)上颌静脉施行上牙槽后神经传导阻滞麻醉时，应避免刺破翼丛而发生血肿371.翼静脉丛口腔颌面部深静脉面后静脉海绵窦眼上静脉卵圆孔网破裂孔导血管眼下静脉内眦静脉翼丛上颌静脉面深静脉面前静脉上颌动脉伴行静脉面总静脉颞深静脉腭降静脉翼肌静脉咬肌静脉脑膜中静脉上牙槽静脉翼静脉丛382.上颌静脉393.下颌后静脉行程：髁颈后方下颌后静脉（面后静脉）颞浅静脉上颌静脉腮腺下端二腹肌茎突舌骨肌下颌角前支后支面前静脉耳后静脉面总静脉颈外静脉40颈部浅静脉行程：面后静脉前支面前静脉面总静脉颈动脉三角内下颌角后下方舌下神经颈内、外动脉的浅面舌骨大角胸锁乳突肌颈内静脉面总静脉与颈内静脉交角处有角淋巴结，上颌窦、鼻、咽癌转移时可先至此结。临床意义：411.面总静脉颈部浅静脉422.颈外静脉行程：面后静脉后支耳后静脉颈外静脉下颌角胸锁乳突肌向下后行胸锁乳突肌后缘锁骨中点上方（约2.5cm）颈深筋膜浅层锁骨下静脉(偶有汇入颈内静脉者)433.颈前静脉行程：颈前静脉有时只有一条，位于颈前正中线附近，称颈前正中静脉颏下静脉颈前正中线下行颈下部直角转向外颈外静脉(偶尔注入锁骨下静脉或头臂静脉)颈静脉弓：胸骨上筋膜间隙内，左、右颈前静脉的下端发出一横行的交通吻合支。颈前正中静脉：左、右颈外静脉或颈内静脉胸骨上间隙内两支44颈部深静脉行程：乙状窦颈静脉上球(膨大)颈内动脉的背侧邻近咽外侧壁颈总动脉外侧下行颈鞘迷走神经前下锁骨胸骨端深面颈内静脉锁骨下静脉头臂静脉451.颈内静脉颈部深静脉颈内静脉下端膨大处，其腔内上方有一对瓣膜，有时下方亦有，这些瓣膜有防止血液逆流的作用。颈静脉下球颈内静脉462.锁骨下静脉行程颈静脉角腋静脉的延续颈根部第一肋骨外侧缘胸锁关节后方前斜角肌内侧缘颈内静脉锁骨下静脉头臂静脉左侧有胸导管注入，右侧有右淋巴导管注入。47第二节淋巴结和淋巴管环形组纵行组48一、环形组淋巴49淋巴结名称所在部位收集范围淋巴流向腮腺浅淋巴结腮腺浅面及腮腺咬肌筋膜浅面颞区、额区、耳廓、外耳道、上下睑外侧半和鼻根部腮腺深淋巴结、颈深上淋巴结。腮腺深淋巴结腮腺内、腮腺深面腮腺及相应的面部皮肤、眼睑外侧的结合膜、外耳道、咽鼓管、鼓室黏膜和腮腺浅淋巴结的输出管颈深上淋巴结环形组淋巴50淋巴结名称所在部位收集范围淋巴流向面淋巴结颌上淋巴结咬肌前缘面动脉附近眼睑内侧、眶内侧、鼻、上唇、颊部、颧部内侧下颌下淋巴结颊淋巴结颊肌表面眶下淋巴结眶下孔附近颧淋巴结眼外眦下方下颌下淋巴结下颌下三角内下颌下腺、舌下腺、上唇，下唇外侧、颊部、鼻、牙龈，上下颌牙（下颌切牙除外），眼睑内侧部，软腭、舌前2/3、颏下淋巴结和面淋巴结的输出管颈深上淋巴结颏下淋巴结颏下三角内下唇中部、颏部、口底前部、下颌切牙及舌尖同侧或对侧下颌下淋巴结、颈深上淋巴结环形组淋巴51二、纵形组淋巴52淋巴结名称所在部位收集范围淋巴流向颈外侧浅淋巴结胸锁乳突肌浅面颈外静脉周围腮腺及耳后部、枕淋巴结输出管颈深上淋巴结颈外侧深淋巴结副神经淋巴结沿副神经排列枕淋巴结、耳后淋巴结、肩胛上淋巴结的输出管和颈外侧部淋巴颈深下淋巴结、右淋巴导管或胸导管锁骨上淋巴结沿颈横血管排列副神经淋巴结、锁骨下淋巴结的输出管颈深下淋巴结颈深上淋巴结颈二腹肌淋巴结（角淋巴结）：二腹肌后腹与颈内静脉交叉处颈肩胛舌骨肌淋巴结：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处枕淋巴结、耳后淋巴结、腮腺淋巴结、下颌下及颏下淋巴结的输出管颈深下淋巴结或颈淋巴干颈深下淋巴结肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉以下沿颈内静脉排列颈深上淋巴结的输出管或颈前淋巴结、锁骨上淋巴结、副神经淋巴结的输出管颈淋巴干纵形组淋巴53淋巴结和淋巴管右侧淋巴干右锁骨下淋巴干右支气管纵隔淋巴干胸导管约平第七颈椎---胸导管弓右淋巴导管54三、颈部的淋巴分区颏下区下颌下区颈后三角区锁骨上区55颈部淋巴结简化分区法分区部位Ⅰ包括颏下及下颌下区的淋巴结群，又分为ⅠA（颏下区）和ⅠB（下颌下区）两区。Ⅱ前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1/3，上界颅底，下界平舌骨下缘。以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的ⅡA区和后上的ⅡB区。Ⅲ前界为胸骨舌骨肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1/3，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）。Ⅳ为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下1/3段。Ⅴ即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）。包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。Ⅵ带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。Ⅶ为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。56第三节神经三叉神经面神经57口腔颌面颈部主要的神经嗅神经视神经动眼神经滑车神经三叉神经－分支、分布外展神经面神经－分支、分布前庭蜗神经舌咽神经－分布迷走神经副神经舌下神经－分布12对脑神经58三叉神经①最大的脑神经节。②混合性神经运动根（细小）感觉根（粗大）③以眼裂、口裂为界分三区。④神经痛引起毗邻痛。三叉神经特点：支配咀嚼肌的运动传导口腔颌面部的感觉59眼神经上颌神经下颌神经三叉神经60一、眼神经眼神经（感觉神经）行程：半月神经节（前内侧）海绵窦外侧壁眼眶泪腺神经额神经鼻睫神经布于泪腺布于结膜、上睑及额部的皮肤布于眼球、结膜、眼睑、鼻腔黏膜及鼻部的皮肤61眶上裂鼻睫神经额神经泪腺神经二、上颌神经(maxillarynerve)感觉神经：经圆孔达翼腭窝之上部由眶下裂入眶更名为眶下神经向前经眶下沟、眶下管出眶下孔达面部。二、上颌神经(maxillarynerve)颅中窝段翼腭窝段眶内段面段上颌神经（一）上颌神经颅中窝段颅中窝段脑膜中神经分布于硬脑膜（二）上颌神经翼腭窝段翼腭窝段颧神经翼腭神经上牙槽后神经1.颧神经经眶下裂入眶，穿过颧骨管分为颧颞支和颧面支分布于颧、颞部皮肤。颧神经2.翼腭神经在翼腭窝内下降穿经翼腭神经节与节后纤维共同组成鼻支和腭神经翼腭神经翼腭神经（1）鼻支经蝶腭孔入鼻腔，分布于鼻甲和鼻中隔的黏膜其中一支称为鼻腭神经经切牙管出切牙孔布于上前牙腭侧黏骨膜及牙龈鼻腭神经（2）腭神经为前、中、后三支，均下行于翼腭管内腭前神经又称腭大神经出腭大孔行于腭突下面纵行的沟内布于上后牙及尖牙腭侧黏骨膜及牙龈腭中、后神经下行出腭小孔分布于软腭及腭扁桃体腭神经3.上牙槽后神经与上牙槽后动脉伴行进入上颌牙槽管与上牙槽中神经及前神经组成上牙槽神经丛布于上颌磨牙（6近颊根除外）有分支布于上颌窦黏膜上牙槽后神经（三）上颌神经眶内段眶下神经上牙槽中神经上牙槽前