斜视检查

斜视的检查与操作病史眼位偏斜：双眼视轴呈分离状态。部分病人有时正位，注意力不集中时眼斜或凝视时斜复视与视混淆：发生眼位偏斜，两眼的视网膜对应关系发生变化，健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分对应。外界同一物像落在双眼视网膜的非对应点上，被视中枢感知为两个物像—复视外界不同物像落在双眼视网膜的对应点上，视中枢来不及处理这种变化，感知为两个不同物像重叠在一起的影像—视混淆斜视的一般检查假性眼位偏斜假性内斜视：内眦赘皮、鼻根宽阔、负Kappa角、黄斑异位、瞳孔间距小于55mm。假性外斜视：眼间距过宽、正Kappa角、黄斑异位、瞳孔间距大于70mm。假性上斜视：面部不对称、下睑退缩、眼眶肿物、黄斑异位。异常Kappa角Kappa角的意义：是视轴（连结注视的结点与黄斑的线）和瞳孔轴（通过瞳孔中心垂直于角膜的线）的夹角。临床上根据瞳孔中心来测定。50以内为生理性。正Kappa角假性外斜负Kappa角假性内斜斜视的定性诊断1.角膜映光法对于间歇性内斜视需改注视调节视标诱出对于间歇性外斜视需嘱患者看5mm以外的远距离目标诱出2.交替遮盖试验3.单眼遮盖与不遮盖试验鉴别隐斜与间歇斜视结果判断隐斜：挡板撤离，迅速回正位显斜：挡板撤离，停留、缓慢归位共同性？二眼相同显斜OR不同斜视眼：挡板撤离，该眼停留在斜位，另一眼仍注视注视眼：挡板撤离，迅速回正位，另一眼滑向斜位Maddox杆法检查目的：自觉斜视度的定量检查，具备双眼单视功能结果判断：水平放置马氏杆出现竖向光线，可判断水平斜度；垂直放置出现横向光线，可判断垂直斜度斜视的定量检查1.角膜映光法2.三棱镜加角膜映光法(Krimskytest)150300450注视眼斜视眼不能注视婴幼儿三棱镜加遮盖试验方法：将三棱镜置于注视眼前，用遮盖板交替遮盖，打破双眼融合，增减棱镜度数至眼位不动。目的：为他觉的斜视度定量检查。向上250及向下250注视的斜角1510对麻痹性斜视查9个诊断眼位的斜视角条件:双眼单视三棱镜加Maddox杆法R/L内(隐)斜视外(隐)斜视下(隐)斜视上(隐)斜视眼球运动状态检查一、单眼运动1.内转:瞳孔内缘达上下泪小点连线。2.外转:角膜外缘达外眦角。3.上转:角膜下缘达内外眦连线。4.下转:角膜上缘达内外眦连线。二、双眼运动检查双眼同向运动：6个方位，协调一致双眼异向运动：集合运动，双眼内直肌进行辐辏运动分散运动，双眼外直肌进行分散运动双眼内旋，双眼外旋集合近点：双眼注视33mm处光源，光点渐向鼻根部移近，当一眼偏向外方，光源----鼻根距离正常值：6-8cm，5cm者集合过强，10cm者集合不足A.V运动检查目的：通过大角度上下运动，可考虑同名肌功能的状况。检查方法：检查时上下转可超过25o运动，此时可发现上下不同的斜度差距。结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强时，可出现“V”症，当双下直肌不足或双上斜肌过强时，可出现“A”症。同视机法右左客观角：交替熄灭一眼的注视画片，至眼球不动主观斜视角重合点同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上（目镜一般为+6.5-7.00D)光线近乎平行状态,故应为视远的斜视角，但病人的心理作用，常常有调节的存在同视机诊断眼位检查检查目的：判断麻痹肌、过强肌；斜视度定性、定量检查方法：在第一眼位及各个诊断眼位上斜度变化，将水平、垂直、旋转斜度清楚显示出来Hess屏检查检查目的：眼球运动功能状态的定性、定量检查检查方法：利用红绿互补的原理，患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布，黑色幕布中央每距15o设红色注视目标，共9个结点，代表九个诊断眼位方向结果判断：在图形上较原标志向内收，表示肌肉功能不足，向外扩张，功能亢进整个图形面积缩小表示麻痹眼IRLRMRSRIOSO结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显处。水平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来，垂直度或旋转度可在左上、左下、右上、右下位置上表现出来旋转斜度的定量检查双马氏杆检查检查目的：主要用于旋转斜度的定量检查检查方法：将２个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前，注视灯光目标结果判断：若垂直放置双马氏杆，二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为内旋，反之为外旋9001005.双Maddox杆试验测量旋转偏斜外旋内Bagolini线状镜检查目的：线状镜可检查视网膜对应情况，可利用线状镜某些特性做旋转斜度的定性检查检查方法：在暗室中，眼前放置线状镜分别注视灯光，并观察光线条的角度变化结果判断内旋斜视：上下对顶角可变为锐角，水平对顶角为钝角外旋斜视：上下对顶角可变为钝角，水平对顶角为锐角眼底照相检查正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下1/3处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明有内旋歪头试验（Bieschowskytest)原理：当头位倾斜时，正常人会出现姿势反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹若右眼上斜肌麻痹：当头向右肩倾使之内旋的肌肉为右眼上斜肌，它同时有下转作用，而右眼的上直肌正常，与上斜肌的下转力量平衡，若右眼上斜肌麻痹，则其下转作用不足以对抗右眼的上直肌的上转作用，使得此时右眼明显上斜若左眼上直肌麻痹当头向右肩倾，左眼外旋，主要左眼下斜肌起作用，下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。当头向左肩倾，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌的下转作用，左眼下斜加重代偿头位检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。结果判断：①面向左右转：为代偿水平肌功能不足。②下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。③头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。被动牵拉试验目的：１：将眼球牵拉至正位时，有无复视２：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是机械牵制因素，或兼而有之方法：表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球于所需判别的方向（若欲检查鼻侧有无牵制，应嘱其向颞侧转动眼球。）结果判断主动牵拉试验：夹住受限侧，并对抗受累肌的收缩力量，如收缩力不足，说明肌肉麻痹明显被动牵拉试验：夹住受限侧角膜缘，并向受累肌方向运动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有机械性限制鉴别诊断①.上直肌麻痹与眶底骨折②.上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹③.眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直肌纤维化。④.下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受限时为上转肌的功能不足。遮闭试验检查目的：眼性斜颈还是非眼性斜颈隐斜状态的麻痹性斜视怀疑婴幼儿外展是否受限检查方法：用遮蔽物将一眼盖住结果判断：遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉功能尚好新斯的明试验检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg，10分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观察半小时其它相关检查肌电图（EMG）眼电图（EOG）病理学方面的检查：通过影像学或实验室检查找出局部或全身因素所致麻痹性斜视影像学检查①CT，②MRI，③颈A造影（CAG），④椎A造影（VGA）实验室检查血糖、尿糖；内分泌方面检查；神经学及全身其他检查等双眼视功能检查定义：它是外界物体的像，分别落在两眼视网膜对应点上，主要是黄斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在视觉中枢将来自两眼的视觉信号综合、分析为一个完整的有立体感知觉的过程。又称双眼单视功能。临床分级：１.同时视：两眼能同时看到一个物体，但不必完全重合。２.融合：在视觉中枢综合来自两眼的相同物像，并在知觉水平形成一个完整印象的能力。３.立体视：双眼由一定的视差，在上述二级的基础上形成的三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分。常用方法Ｗorth四孔灯主眼同视机法１.同时视：客观斜视角主观斜视角（重合点）正常值：3~+3º正常的集合范围：２５º～３０º，分开范围：４º～６º，垂直分开范围：３º～６º，旋转融合范围１２º～２０º２.融合３.立体视其它立体视检查方法Ｔitmus偏振光立体图：60”随机点立体视觉检查图：40”复视的检查复视有两种，生理性和病理性，前者是人们建立深度觉、立体视觉的基础。后者见于各种病变１.神经源性：支配眼外肌的颅神经受损，如外伤。２.肌源性：如Ｇrave病。３.机械性：如挫伤引起眼外肌水肿。判断原则：一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同侧性复视；而内转肌（内直肌、上、下直肌）麻痹时产生交叉性复视，水平肌产生水平复视，垂直肌产生垂直复视。根据复像的上述三点，判断出哪一眼哪条肌麻痹。上转肌麻痹时患眼眼位低、物像高；下转肌麻痹时患眼眼位高、而所见物像低。这是由于视网膜成分具有向空间投射的方向性，外界物体的影像落在视网膜上，视网膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射，这种功能由高级视觉中枢的结构所决定。左右右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹一、红玻璃试验条件：半暗室，光源距被检者０.5～１ｍ，一眼前置红玻璃片，保持头部不动。询问：１.复视像是水平或垂直，交叉或同侧。２.复视分离最大距离方向。３.周边物像恒属于麻痹眼属于哪眼（向右转时，右侧的物像；向上转时，转高的物像）。复视像的诊断周边物像恒定是麻痹眼向右转，右侧物像；向上转，转高的物像。一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同侧复视；一般内转肌（内直肌，上、下直肌）麻痹时，产生交叉复视眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。左左右右眼上斜肌麻痹右右眼上直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹右颞侧右眼上直肌麻痹左鼻侧右眼上直肌麻痹右眼下转、外转、外旋右眼像上转、内转、内旋二、Hess屏检查三、同视机九眼位150ＡＣ／Ａ（调节性辐辏/调节）比率的测定调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能，眼进行调节时所伴随的辐辏运动为调节性辐辏,将其与调节量之比称为AC/A比率，其正常值为3-5，即1.00D调节引起3-5个三棱镜度辐辏的意思。E调节辐辏测量AC/A的临床意义临床上调节性的内斜视有两种不同的类型，一种是由未经矫正的远视所引起，其辐辏的增强与调节过程保持正常的比例关系，即AC/A比率正常。另一种类型的调节性内斜视是由于辐辏对调节的反应过强所引起的，调节虽有所增加，但引起辐辏的量超过两者正常比例，即AC/A比率高。两种不同类型的斜视对治疗的反应是不同的，前者可以期待在屈光矫正的情况下斜视地以消失，后者则不能如此期待。对高AC/A的内斜视可使用双光镜片，还可用缩瞳剂，因为局部睫状肌紧张，可减少使用中枢性调节，相应减少了调节性辐辏，内直肌减弱术可以改变AC/A比率。斜视病历的书写格式视力：矫正视力：散瞳验光：主诉：发病年龄：诱因：家族史：斜视特点：复视特点：查体：第一眼位：33cm6m右眼注视：-15L/R1O0-20L/R150左眼注视：-15L/R150-20L/R2000~-200（间歇）斜视的临床表现及治疗主要内容（一）隐斜（二）内斜视（三）外斜视（四)A和V型斜视（五）非共同性斜视(六)病例隐斜隐斜是一种能被双眼融合功能控制的潜在的眼位偏斜。任何去融合的方法，均可使之暴露，如单眼遮盖，被遮盖眼出现眼位偏斜，去遮盖后偏斜眼立刻恢复正位。隐斜临床表现畏光、阳光下喜闭一眼。视物不能持久，视疲劳，内隐斜较外隐斜更容易产生症状。治疗原则①无症状者一般不诊断，不治疗。②垂直隐斜、内隐斜不适宜训练，可用三棱镜矫正，以能缓解症状的最低度数为处方原则。③外斜以训练为主。青壮年不宜带三棱镜。内斜视儿童斜视中发病率最高，随年龄增长逐渐降低。病因：不清，主要有神经支配因素：注视反射、融合反射、大脑皮层及皮层下眼球运动中枢功能障碍。机械因素：眼球大小、形状、眼外肌的解剖变异。临床表现：一眼偏向鼻侧，起病时多为间歇性，逐渐转为恒定性。多无复视，眼球运动基本正常。第一斜视角与第二斜视角相等，各方向斜视度相等。根据偏斜与调节的关系分:调节性内斜：因存在远视屈光不正，视近时过度使用调节，引起调节性集合过量所致。（视近时调节、集合、瞳孔缩小同时存在）部分调节性