浅析临床心电图-协和医院

浅析临床心电图北京协和医院内科一、心电图基础心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化，1、心电图导联的安置因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。导联电极安置常用概念1(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。(2)心率：窦性心律--60-100bpm，100bpm--窦性心动过速，60bpm为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。(3)心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。(4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。(5)P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。(6)QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。常用概念2(7)ST段：是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。(8)T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。(9)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响心率估算法•一个RR间期的大格数心率•1300•2150•3100•475•560•650•7.540•…………电轴•临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。•电轴的正常值在-30~+90度，-30~-90度电轴左偏，+90~+180电轴右偏，-90~+180度电轴不确定二、ECG的心律诊断•窦房结--经传导束--心房和心室•心电图上：P、QRS、T•时限和相互间的间期在一定的范围内•当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。1、室上性心律：⑴窦性心律P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。⑵房性心律：①冠状窦心律P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置②心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。③房性心动过速：P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。④心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。⑤心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等⑶交界性心律：起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速⑷阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。2、室性心律：P波消失或与QRS无关和QRS宽大畸形是室性心律的特点，此时QRS时限长于0.11s，T波多和QRS主波方向相反，频率在30-40bpm时称室性自搏心律：40-120bpm时称加速性室性自搏心律：快于120bpm时称室性心动过速：当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称心室扑动：频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）：3、房室传导:从心电图上了解房室传导主要应注意P波和QRS之间的关系。→PR间期固定且在正常范围→图1→房性或结性心律→图2→PR间期短于0.12sP波在QRS前、后或埋于其中→预激综合征→图3→PR间期不固定，但P波总在QRS之前→图4全部P波与QRS相关→PR间期固定但长于0.20s(I度房室阻滞)→图5→PR间期逐渐延长直至QRS脱落（II度I型房室阻滞）→图6部分P波总与QRS相关→PR间期固定但有QRS脱落（II度II型房室阻滞）→图7→阻滞部位在房室结→图9→QRS波频率慢于P波（III度房室阻滞）→阻滞部位在心室→图8P波与QRS完全不相关→QRS波频率快于P波（房室分离）→图10图1正常窦性心律图2图3图4图5图6图7（1）图7（2）------图8、图9（2）图9（1）图10（1）图10（2）