胸痛的鉴别诊断和分级

胸痛患者的鉴别诊断及危险分层胸痛的特点胸痛病人多，占年急诊量的5％胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大心源性骨骼肌肉疾病冠心病肋软骨炎（急性冠脉综合征，稳定心绞痛）肋间肌肉拉伤心包炎颈胸脊髓病因瓣膜／流出道疾病胃肠道疾病(主动脉狭窄，二尖瓣脱垂）返流性食管炎血管源性胃粘膜撕裂综征主动脉夹层胰腺炎肺栓塞胆绞痛肺动脉高压其它原因肺原性带状疱疹胸膜刺激胸壁肿瘤（感染，炎症，浸润）气胸胸痛的常见原因诊断临床表现体检相关检查肺栓塞突然起病，胸膜痛，呼吸困难呼吸困难，心动过速，深静脉血栓血气，胸片，D-dimerV/Q扫描，冠造，CT主动脉夹层撕裂样痛，放散至后背，神经症状新出现杂音，上肢血压不一致胸片，CT，造影，心脏超声心包炎疼痛与体位有关，呼吸困难摩擦音，颈静脉怒张ECG，胸片，超声气胸胸膜痛，呼吸困难呼吸音下降胸片急性冠脉综合征性质不定，压榨感，放散痛，伴大汗，呼吸困难，恶心大汗，肺部罗音ECG，心肌标记物食管破裂持续性胸骨后胃上部疼痛，有发作病史不定胸片肺炎胸膜疼痛，咳嗽，呼吸困难，寒战发热，罗间，呼吸音减弱胸片，CT致命性胸痛的鉴别诊断胸痛患者的诊疗程序就诊胸痛0进入监护各性化治疗选择合适的诊断及治疗心脏监护动脉血氧生命体征建立通路12导联心电图心肌酶标记物其他化验检查胸片病史体征AMI进行性心肌缺血高危到达后15分钟内首先评估1小时内危险分层溶栓PTCA稳定CCU可能性心肌缺血高危可能性心肌缺血低中危继续评价可能存在其它疾病无危险性出院处理急性冠脉综合征（ACS）ACS危险因素年龄40男性或绝经后的妇女高血压吸烟高脂血症糖尿病躯干部肥胖家族史生活方式不运动缺血性胸痛的临床表现性别、年龄、危险因素胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能CP:10%AMI21%UAP69%Non-ACSACS心电图表现两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置1mm，特异性稍差前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄非特异性ST－T改变（1mm），特异性差症状相关的束支传导阻滞心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）全导联心电图下壁：V7-V9/V3R--V5RV1导R波高大：V7-V9右室梗的诊断多次、反复描记ECG正后壁心肌梗塞STdepressandlargerwaveinV1andV2心肌坏死标记物意义早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMICK-MB升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义标记物升高达峰持续标本采集时间肌红蛋白1-46-7h24h1-2hafterCPcTnI3-1224h5-10dOnce12hafterCPcTnT3-1212h-2d5-14dOnce12hafterCPMB-CK3-1224h48-72hEvery12hx3*LDH1024-48h10-14dOnce24hafterCP心肌标记物升高及持续时间肌钙蛋白(cTnT和cTnI)•为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS后临床预后的有用工具•30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加5～10倍，抗栓疗法的获益也最大2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR总死亡率心脏性死亡6PTS7试验数量Trop.NegPosNegPosTnT和I作为死亡的预测因子TnI水平预测UA/NSTEMI死亡的风险1.01.73.43.76.07.5024680to0.40.4to1.01.0to2.02.0to5.05.0to9.09.08311741481346750cTnI(ng/ml)风险比值1.01.83.53.96.27.8AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)冠脉造影评价冠心病的存在及严重程度多支病变和左主干病变严重心脏事件高危行血运重建的根据复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危局限性：二维微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者约占30%微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞急诊胸痛患者危险分层I急性心肌梗死：高危，适于血管重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一项临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm）一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛渐近性疼痛ECG缺血表现但与疼痛无关III可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IVA稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性病史不支持缺血证据ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性IVB可能非心肌缺血：低危具备下列所有项V绝对非缺血：极低危具备下列所有项客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性高龄(75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变其它影响危险分层的因素还有：胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高直接PTCA或者溶栓胸痛12h胸痛12h抗栓治疗冠状动脉造影选择性PTCA或者CABG急性冠状动脉综合征(ACS)ST段不抬高CK-MB不大于正常上限的2倍TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高CK-MB大于正常上限的2倍NSTEMISTEMIUAPLMWHGPIIb/IIIa拮抗剂一般的抗栓抗缺血治疗1周之内冠状动脉造影，合适者行PCI或者CABGACS处理程序肺栓塞流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位临床特点疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激疼痛特点：刺痛，与呼吸有关伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧诊断方法初步检查：ECG，胸片，血气分析和D－Dimer确诊方法通气灌注扫描胸CT肺动脉造影主动脉夹层易患因素冠状动脉粥样硬化难以控制的高血压主动脉缩窄主动脉狭窄马凡氏综合征Ehlers-Danlos综合征孕期临床特点疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛由于可以发生卒中，AMI，肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性胸片：纵膈增宽对比增强CT检查方法检查方法MRI动脉造影急性心包炎临床特点疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除心电图表现是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气，焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高有关）严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性心力衰竭，心律失常听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音可通过心脏超声确诊二尖瓣脱垂气胸临床特点可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及AIDS病人疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压听诊：一侧呼吸音降低诊断可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病确诊：胸片张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者胃肠道疾病临床特点食管返流性疾病胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味平卧症状加重，抑酸药可缓解食管痉挛突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解消化性溃疡胰腺疾病胆道疾病诊断不能通过治疗来确诊原因1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解，则容易低估病情2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱患者就诊于消化科急诊胸痛患者临床及危险因素分析临床资料于1999年5月---2001年11月就诊于我院急诊的胸痛病人根据胸痛病史，临床资料,12导联心电图检查，静脉血酶联反应测定TNI，将患者初步诊断并进行危险分层男126,女93平均年龄61.9±13.5留有病史资料者高危:90中危:65低危:74胸痛症状分析胸闷压榨性针刺样不典型其他撕裂样紧缩样痉挛样烧心样胸闷压榨性针刺样不典型高危42（50%）34（40%）2（2%）7（8%）中危15（40%）11（30%）7（18%）4（12%）低危20（32%）18（28%）15（24%）10（16%）危险因素分析糖尿病高血压陈旧心梗年龄65高血脂有无有无有无有无有无高危71194149711949417020中危3551326271221182510低危703403473148267612χ28.050.0033.424.8521.48P0.0030.9560.060.0280.220204060801001AMINQMIUAPSAPother可疑冠心病54例主动脉夹层2例反流性食管炎2例肺栓塞2例肺不张1例临床诊断心电图分析020406080ST抬高ST压低T波倒置Q波形成正常高危中危低危冠脉造影及治疗情况分析病变血管支数正常单支病变双支病变三支病变三支+左主干高危2（3%）12（23%）11（21%）25（47）3（5%）中低危6（27%）7（31%）5（22%）4（18%）0PTCA即刻PTCA溶栓CABG高危3016814中低危704谢谢